Comment vous inscrire – media.ucpa.com

 

 

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3
—
Renseignez-vous et inscrivez-vous

Comment vous inscrire
à l’une de nos formations BAFA ou BAFD ?
1
—
Vérifiez que vous remplissez bien
toutes les conditions d’accès à la
formation souhaitée.
Si vous ne l’avez pas déjà fait, vous devez
créer votre espace personnel sur le site
www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd pour
obtenir votre numéro de candidat
Jeunesse et Sports que vous devrez
conserver tout au long de votre formation.
Cet espace personnel vous permettra
également de suivre chacune des étapes
de votre formation ainsi que l’évolution
de la validation de votre brevet qui vous
sera délivré par les services Jeunesse
et Sports.

De 9 h à 20 h du lundi au vendredi
et de 9 h à 19 h le samedi.

Ou appelez le
0825 880 800 0,15 EUR TTC / MN

DANS L’UNE DE NOS AGENCES

PAR TÉLÉPHONE

2
—
Choisissez votre session en vous rendant
sur notre site www.ucpa-formation.com

Vous y trouverez les :

(cid:81) dates, lieux, thématiques, descriptifs,

et tarifs ;

(cid:81) informations d’accès ;

(cid:81) informations utiles ;

(cid:81) organismes auprès desquels obtenir

des aides financières ;

(cid:81) conditions générales d’inscription et

d’assurance.

(cid:81)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:3)(cid:3)UCPA Paris
12, rue des Halles – 75001 Paris
Du mardi au samedi
de 11 h à 13 h et de 14 h à 19 h.

(cid:81)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:3)(cid:3)UCPA Lyon
5, place Carnot – 69002 Lyon
Du mardi au samedi
de 11 h à 12 h et de 13 h à 18 h.

(cid:81)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:3)(cid:3)UCPA Nantes
19 bis, quai de Versailles – 44000 Nantes
Du mardi au samedi
de 11 h à 12 h et de 13 h à 18 h.

PAR COURRIER

Complétez la fiche d’inscription ci-jointe
et retournez-la à l’adresse indiquée,
accompagnée de votre règlement.

UCPA – Formations BAFA / BAFD
bureau 116
2, rue Professeur Zimmermann
69007 Lyon

N.B. : Nous traitons les demandes d’inscription
reçues par courrier à réception. Néanmoins, il
arrive que toutes les places disponibles aient été
vendues, entre la date d’envoi de votre dossier et
sa date de réception. Nous vous invitons donc
à privilégier les réservations auprès de notre
centre d’appels ou dans l’une de nos agences
pour bénéficier des réservations en temps réel.

Retrouvez toutes les informations relatives aux conditions générales d’inscription sur www.ucpa-
formation.com, rubrique BAFA. Attention, pour toute inscription à un stage UCPA, seule la responsabilité
civile est incluse. Partez l’esprit tranquille, souscrivez une assurance complémentaire auprès de votre
assureur ou du partenaire de l’UCPA Mutuaide Assistance, filiale de Groupama.
Pour connaître les conditions générales d’assurances ou pour souscrire une assurance complémentaire :
www.ucpa-formation.com, rubrique BAFA.

UCPA SPORT VACANCES – Association loi 1901 à but non lucratif. L’UCPA est agréée par les pouvoirs publics, entreprise
solidaire, association de jeunesse et d’éducation populaire, fédération sportive et partenaire de l’éducation nationale.
Siret : 775 682 040 017 17 – APE : 9319Z – N°AF : IM075110249 – Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck 75015
Paris – Garantie responsabilité civile professionnelle : ALLIANZ IARD, 87 rue de Richelieu 75002 Paris – Coordonnées
bancaires : Crédit Coopératif 42559 0005 41020015382 68 – Siège Social : 17, rue Rémy Dumoncel 75698 Paris Cedex 14 –
Tél. : 01 45 87 45 87 – Fax : 01 45 87 45 88 – Site web : www.ucpa.com
Crédits photos : Vincent Colin – Étienne Lory – UCPA St-Lary – Paul Villecourt / outdoor-reporter.com – 2019_XXX

Agissez pour
le recyclage des
papiers avec
l’UCPA
et Ecofolio.

Fiche d’inscription BAFA et BAFD

À RETOURNER À
BUREAU 116 – 2, RUE PROFESSEUR ZIMMERMANN – 69007 LYON

UCPA – FORMATIONS BAFA / BAFD

(cid:81) Si vous ne l’avez pas déjà fait, vous devez obligatoirement

(cid:81) Avez-vous réservé votre formation par téléphone auprès de

créer votre espace personnel sur le site du Ministère de la
Jeunesse et des Sports : www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd pour
obtenir un numéro de candidat.

nos services ?

OUI

NON

(cid:81) Précisez votre numéro de candidat Jeunesse et Sports

(cid:81) Si oui, précisez votre N° de dossier client UCPA

À quelle formation souhaitez-vous vous inscrire ? COMPLÉTEZ ET COCHEZ LES CASES CORRESPONDANTES

(cid:81) Date de début

BAFA

Formation générale

Approfondissement

Qualification

Qualification complémentaire

Thématique

BAFD

Formation générale

Perfectionnement

(cid:81) Lieu

Uniquement pour les inscriptions

à un approfondissement ou à une qualification

(cid:81) Date de

formation générale

(cid:81) Lieu

(cid:81) Organisme

(cid:81) Avez-vous effectué votre stage pratique de 14 jours ?

OUI

NON

Prévu pour le

Accompagnement au bilan de formation

Recyclage surveillant de baignade

(cid:81) Date

(cid:81) Organisme

Renseignements personnels (stagiaire)

(cid:81) Date de naissance

(cid:81) Âge

Sexe F

M

(cid:81) Nom

(cid:81) Prénom

(cid:81) Lieu de naissance

(cid:81) Nationalité

(cid:81) Adresse

(cid:81) Code postal

(cid:81) Ville

(cid:81) Téléphone

(cid:5)

(cid:81) Portable

(cid:81) E-mail

Cas d’urgence ACCIDENT, RENVOI ET RETOUR ANTICIPÉ
La personne à contacter en mon absence est :

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lien de parenté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Droit à l’image POUR LES STAGIAIRES MINEURS
L’UCPA peut être amenée à prendre des photographies ou des vidéos
des enfants pendant les activités sportives ou la vie quotidienne et à les
utiliser sur tous les supports de communication sans limite de temps ni
de lieu. L’UCPA se réserve la possibilité de céder les droits d’utilisation
de ces photos à l’ensemble de ses filiales qui pourront les utiliser dans
les mêmes conditions. Si vous ne souhaitez pas être pris en photogra-
phie ou en vidéo au cours de votre séjour, nous vous remercions de faire
rédiger une lettre par vos parents indiquant votre refus.
Cette lettre devra être adressée à : UCPA – Formations BAFA / BAFD –
bureau 116 – 2, rue Professeur Zimmermann – 69007 Lyon

(cid:79) (cid:79) (cid:79)

Modalités de règlement

(cid:81) Toute inscription doit être accompagnée du versement, d’un

acompte de 30 % si le stage débute dans plus de 31 jours, ou du
montant total à moins de 31 jours. Vous avez la possibilité de régler
en chèques ANCV jusqu’à 70 % du prix du stage (dans ce cas et par
mesure de précaution, nous vous invitons à nous retourner votre
dossier en courrier recommandé R3).

(cid:81) Si vous avez souscrit à l’assurance facultative, n’oubliez pas d’ajouter

le montant correspondant à votre règlement.

J’ai réglé par carte bancaire le montant de

Je règle par chèque bancaire le montant de

Je règle par chèques ANCV le montant de

Je bénéficie d’une prise en charge (joindre le justificatif) :

Organisme financeur

montant

€

€

€

€

Pièces obligatoires à joindre au dossier

(cid:81) La présente fiche d’inscription recto-verso dûment complétée et

signée.

(cid:81) Uniquement pour les inscriptions à une qualification voile, kayak, ou
surveillant de baignade, vous devez joindre en plus, une attestation
de capacité à nager un 100 m nage libre, départ plongé.
Cette attestation est gratuite, renseignez-vous auprès de votre
piscine habituelle.

(cid:81) Uniquement pour les inscriptions à une qualification surveillant de
baignade, vous devez joindre en plus, la photocopie de votre diplôme
du PSC1 : Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (si vous ne l’avez
pas encore passé, renseignez-vous auprès des Sapeurs-Pompiers ou
de la Croix-Rouge).

(cid:81) Uniquement pour les inscriptions au BAFD, vous devez joindre en
plus, la photocopie de votre diplôme du BAFA, ou les justificatifs
d’accès à cette formation.

(cid:81) Pour l’inscription à une qualification complémentaire ou à un recyclage,

vous devez joindre une photocopie de votre diplôme BAFA.

POUR LES STAGIAIRES MINEURS, À REMPLIR PAR LE REPRÉSENTANT LÉGAL :

Renseignements médicaux
Je soussigné(e), Mme, Mr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autorisation de soins médicaux
Je soussigné(e), personne exerçant l’autorité parentale,

certifie que mon enfant, Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
& Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

est à jour de toutes les vaccinations obligatoires et est à ce jour apte
à la vie en collectivité.

SI LE STAGIAIRE N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite),
JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA VIE EN COLLECTIVITÉ.
ATTENTION : LE VACCIN ANTITÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

Maladies déjà contractées (faites une croix dans la ou les cases correspondantes)

Otite

Scarlatine
Rhumatismes
Autres maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Coqueluche

Rougeole

Oreillons

Rubéole

Varicelle

Angine

Le stagiaire suit-il actuellement un traitement ?

OUI*

NON Si oui, lequel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*Si oui : pour les mineurs joignez, dans le bagage, l’ordonnance et les médicaments dans leurs
emballages d’origine.

Le stagiaire est-il concerné par des allergies de type :

Alimentaire**

Médicamenteuse

Asthme

Autres

Précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

**Allergies alimentaires : afin de garantir la sécurité du mineur, le stagiaire concerné par des
allergies alimentaires spécifiques, requiert la mise en place d’un accompagnement et de procé-
dures personnalisées. Si votre enfant est concerné par une ou plusieurs allergies alimentaires,
vous devez en informer l’UCPA dans les plus brefs délais dès réception du présent document.
Pour nous en informer, vous pouvez le faire par e-mail à l’adresse suivante : ucpa-formation@
ucpa.asso.fr en précisant impérativement : votre n° de dossier, le nom/ prénom de l’enfant et
la liste des aliments auxquels votre enfant est allergique et qui nécessite un suivi personnalisé
pendant le séjour.

Code postal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. bureau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

autorise les responsables de l’UCPA à faire donner tous les soins
médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’ac-
cident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute
autre affection grave après consultation d’un praticien, au mineur :
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(cid:81) Je m’engage à rembourser à l’UCPA l’intégralité des frais (médicaux

et pharmaceutiques) avancés éventuellement pour son compte ;

(cid:81) J’autorise la personne mentionnée précédemment à accueillir mon

enfant dans le cas d’un renvoi, si je suis empêché(e) ;

(cid:81) Je certifie avoir pris connaissance du programme et des activités
prévues lors du séjour et autorise mon enfant à pratiquer cette/
ces activité(s) ;

(cid:81) Je certifie avoir pris connaissance de toutes les clauses des conditions
générales d’inscription et d’assurances et des modalités d’inscription
particulières en cas d’allergies ou de traitement médical nécessitant
un suivi personnalisé.

Signature obligatoire
du représentant légal

Je soussigné(e), Mme, Mr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date

certifie avoir pris connaissance et approuvé les conditions générales
et particulières d’inscription, d’annulation et d’assurances de l’UCPA.

Signature

(cid:5)