Aide demandeur d’emploi – pole-emploi.fr

 

 

DEMANDE DE RÉMUNÉRATION FORMATION
ET/OU D’AIDE À LA MOBILITÉ

pour un projet de formation financé par un tiers
dans le cadre de l’instruction n°2020-22*

Aide demandeur d’emploi

Demande du bénéficiaire

Rémunération de Fin de formation (RFF), si la formation se poursuit au-delà de la durée de vos droits à l’allocation chômage, les conditions
d’attribution seront examinées par votre conseiller(1).
Rémunération des Formations Pôle emploi (RFPE). À compléter uniquement, si vous ne percevez pas (ou ne percevez plus) l’allocation
d’aide au retour à l’emploi (ARE) ou l’allocation de sécurité professionnelle (ASP) au jour de votre entrée en formation.
Voir conditions d’éligibilité p.2 du formulaire à compléter.
Aide à la mobilité, voir conditions d’éligibilité p.3 du formulaire à compléter.

Identifiant Demandeur d’emploi :

Le bénéficiaire

Nom de naissance :

Nom usuel :

Prénom :

E-mail :

Conseiller référent Pôle emploi :

Financement de votre formation :

Adresse :

Mobilisation CPF(2) depuis moncompteformation.gouv.fr
Mobilisation CPF depuis moncompteformation.gouv.fr
avec un complément en carte bleue

Autofinancement (achat réalisé directement par le bénéficiaire)

Un partenaire de Pôle emploi dans le cadre d’une convention
régionale ou nationale

L’organisme de formation :

Raison sociale :

Statut juridique :

Adresse :

Tel :

E-mail :

SIRET :

N° déclaration d’activité :

Descriptif de la formation (fournir le plan détaillé de la formation)(3)

Intitulé de la formation :

Date de : début

Intensité hebdomadaire

Formation suivie à distance

fin :

Si plan de formation non joint au formulaire, préciser :

Contenu pédagogique :

Rome :
– Si interruption de + 15 jours (dates) : du

durée totale en heures:

du

du

Formacode :
au
au
au

Compétences développées nécessaires au projet de retour à l’emploi du demandeur d’emploi :

* INSTRUCTION n° 2020-22 du 28 juillet 2020 «Développer l’accès des demandeurs d’emploi à des formations financées par un tiers. Expérimenter le versement à ces demandeurs d’emploi de la RFPE,

RFF, aide à la mobilité »

(1) Pour percevoir la RFF, la formation doit permettre d’acquérir une formation reconnue qualifiante et d’accéder à un emploi pour lequel des difficultés de recrutement sont constatées au niveau régional.

La liste de ces emplois est disponible dans les agences Pôle emploi.

(2) CPF: compte personnel de formation
(3) Vous pouvez vous faire accompagner par votre organisme de formation pour compléter ces éléments.

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DEMANDE DE RÉMUNÉRATION FORMATION
ET/OU D’AIDE À LA MOBILITÉ

pour un projet de formation financé par un tiers
dans le cadre de l’instruction n°2020-22*

Aide demandeur d’emploi

DEMANDE DE RÉMUNÉRATION FORMATION PÔLE EMPLOI (RFPE)

À compléter uniquement si vous ne percevez pas (ou ne percevez plus) l’allocation d’aide au retour à l’emploi (ARE)
ou l’allocation de sécurisation professionnelle (ASP) au jour de votre entrée en formation.

Votre situation

Précisez le cas échéant. Je suis :

Pièces justificatives à transmettre :

une personne, homme ou femme, veuve, divorcée, séparée,
abandonnée, célibataire, assumant seule la charge d’au moins
un enfant résidant en France.

Copie du livret de famille
(ou autre pièce, justifiant la situation cf. tableau en annexe).

une femme seule en état de grossesse ayant effectué
la déclaration et les examens prénataux prévus par la loi.

Attestation de la Sécurité sociale suite à la déclaration de grossesse
(ou autre pièce justifiant la situation cf. tableau en annexe).

une femme veuve, divorcée, ou séparée judiciairement
depuis moins de 3 ans.

Décision de justice ou acte d’état civil avec mention de veuvage
(ou autre pièce justifiant la situation cf. tableau en annexe).

une mère de famille d’au moins trois enfants.

Copie du livret de famille ou acte de naissance des enfants

un travailleur reconnu handicapé
(article L. 5213-1 du code du travail).

Copie de la décision de la commission des droits et
de l’autonomie (CDA) ou attestation BOETH.

Si vous avez des attestations employeurs, bulletins de salaire ou certificat de travail que vous n’avez pas fournit à Pôle emploi,
merci de les joindre à cette demande

depuis le :

au titre de l’allocation de (précisez et joindre le document d’ouverture de droit indiquant le montant journalier accordé) :

Situation à l’entrée du stage

Précisez le cas échéant. Je suis :

Je suis indemnisé(e) par mon ex-employeur public (précisez nom et adresse) :

Je ne suis pas ou plus indemnisé(e) par mon ex-employeur public depuis le :
J’ai déposé une demande d’allocation chômage le :
auprès de mon ex-employeur public (précisez nom et adresse) :

qui ne m’a pas encore communiqué sa décision.

Régime de protection sociale

Je suis affilié(e) :

au régime général de Sécurité sociale à la caisse de :
au régime d’assurance maladie des exploitants agricoles en tant que :

département :

exploitant(e)

conjoint(e) d’exploitant
au régime de Sécurité sociale des salariés agricoles en tant que :

associé(e) d’exploitation

aide familiale

salarié(e) d’exploitation

salarié(e) d’organisme agricole

à un autre régime (précisez lequel) : _____________________________________________________
je ne suis pas affilié(e) à titre personnel (par exemple : ayant-droit)
je bénéficie d’une retraite (joindre titre de pension)

(Joindre une copie de la carte d’immatriculation ou attestation de l’organisme de protection sociale)

* INSTRUCTION n° 2020-22 du 28 juillet 2020 «Développer l’accès des demandeurs d’emploi à des formations financées par un tiers. Expérimenter le versement à ces demandeurs d’emploi de la RFPE,

RFF, aide à la mobilité »

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pour un projet de formation financé par un tiers
dans le cadre de l’instruction n°2020-22*

Aide demandeur d’emploi

DEMANDE D’AIDE À LA MOBILITÉ

Frais de déplacement, de repas et d’hébergement

Je suis informé(e) que :

• Est éligible à l’aide à la mobilité le demandeur d’emploi inscrit en catégorie 1, 2, 3, 4 « stagiaire de la formation professionnelle »,

5 « contrats aidés », 6, 7 ou 8, et qui est :
– soit non indemnisé ou non indemnisable au titre d’une allocation chômage ;
– soit indemnisé ou indemnisable au titre d’une allocation chômage dont le montant est inférieur ou égal à l’allocation d’aide au retour

à l’emploi minimale (ARE minimale).

• la formation doit être située à plus de 60 kilomètres (ou 20 kilomètres lorsque le demandeur d’emploi réside en dehors de la métropole)
ou deux heures de trajet aller retour du lieu de résidence du demandeur d’emploi. Le nombre de km par aller-retour ou le temps de trajet
aller-retour est soumis à la validation du conseiller qui se reporte au site « https://fr.mappy.com/ sur le trajet le plus court de code postal/ville
à code postal/ville » pour définir précisément le kilométrage ou le temps de trajet estimé ;

• le versement des frais d’hébergement et de frais « autre nature » est soumis à la production de justificatifs au nom du demandeur d’emploi

dans un délai de deux mois suivant la fin de formation et à son assiduité à la formation.

La demande d’aide à la mobilité doit être déposée :

Dans le mois suivant l’entrée en formation et au plus tard avant le dernier jour de formation

Une aide a-t-elle été demandée pour ces frais auprès d’autres organismes ?

OUI ( si oui, indiquer le montant et joindre le ou les justificatifs) Montant :

€

NON

Périodes

Nb de déplacements A/R (1 A/R max./jour)

Nb de km (A/R)

Lieux de déroulement

Lieu 1 :

Frais de repas à ma charge :
Hébergement à ma charge :

oui
oui

non
non

Nombre de repas (max 1 par jour) :
Nombre de nuitées :

Les cases ci-dessous sont à compléter uniquement si l’action de reclassement se déroule dans plusieurs lieux

Lieu 2 :

Lieu 3 :

Frais de repas à ma charge :
Hébergement à ma charge :

oui
oui

non
non

Nombre de repas (max 1 par jour) :
Nombre de nuitées :

Frais de repas à ma charge :
Hébergement à ma charge :

oui
oui

non
non

Nombre de repas (max 1 par jour) :
Nombre de nuitées :

Du

Au

Du

Au

Du

Au

Déclaration sur l’honneur du bénéficiaire

J’atteste sur l’honneur l’exactitude et la sincérité des renseignements donnés.

Signature du bénéficiaire

J’accepte de me conformer aux conditions d’attribution de l’aide à la mobilité, de la RFPE et de la RFF.

Je m’engage à informer Pôle emploi dans le cas où des aides me seraient attribuées postérieurement
à la présente demande et à lui signaler toute modification concernant cette demande.

Nom de naissance :

Demande déposée le :

* INSTRUCTION n° 2020-22 du 28 juillet 2020 «Développer l’accès des demandeurs d’emploi à des formations financées par un tiers. Expérimenter le versement à ces demandeurs d’emploi de la RFPE,

RFF, aide à la mobilité »

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DEMANDE DE RÉMUNÉRATION FORMATION
ET/OU D’AIDE À LA MOBILITÉ

pour un projet de formation financé par un tiers
dans le cadre de l’instruction n°2020-22*

Aide demandeur d’emploi

Demande déposée le :

PARTIE RÉSERVÉE À PÔLE EMPLOI

Financement de la formation

Cette demande est réalisée dans le cadre d’une formation financée par:

Mobilisation CPF(2) depuis moncompteformation.gouv.fr
Mobilisation CPF depuis moncompteformation.gouv.fr
avec un complément en carte bleue

Autofinancement (achat réalisé directement par le bénéficiaire)

Un partenaire de Pôle emploi dans le cadre d’une convention
régionale ou nationale

Validation du projet de formation du bénéficiaire par Pôle emploi :

OUI

NON

Indemnisé au titre de l’assurance chômage :

OUI

NON

Adhérent CSP :

OUI

NON

Formations permettant d’accéder à un emploi pour lequel
sont identifiées des difficultés de recrutement et mentionnées
sur les listes préfectorales régionales des métiers en tension :

Formation permettant d’acquérir une formation
reconnue qualifiante(1) :

OUI

NON

Situation du bénéficiaire

Si oui :

Par Pôle emploi
Par un ex-employeur du secteur public :
Nom :
Adresse :

Date prévue de fin d’indemnisation :

Besoin d’une RFF

NON
OUI
Décision « RFF » :

ACCORD /

REFUS

Besoin d’une RFPE

Décision « RFPE » :

ACCORD /

REFUS

Besoin d’une aide à la mobilité

Décision « Aide à la mobilité » :

ACCORD /

REFUS

Demande dérogatoire Aide à la mobilité sur :

La catégorie d’inscription du demandeur d’emploi
La condition de ressources du demandeur d’emploi
La distance entre le lieu de résidence et le lieu de déplacement
Le lieu de déplacement situé dans un Etat membre dans l’espace économique européen, en Suisse, en Andorre et à Monaco
La nature des frais engagés

Description :

montant :
€
(joindre un devis ou une facture)

Nom du conseiller :

Date :

Signature :

[RFF :

Refus] – [RFPE :
Nom du directeur(ice) d’agence ou personne ayant reçu délégation :

Accord /

Accord /

Refus] – [Aide à la mobilité :

Accord /

Refus]

Date :

Signature :

* INSTRUCTION n° 2020-22 du 28 juillet 2020 «Développer l’accès des demandeurs d’emploi à des formations financées par un tiers. Expérimenter le versement à ces demandeurs d’emploi de la RFPE,

RFF, aide à la mobilité »

(1) Les formations concernées sont celles conduisant à une qualification :

• reconnue par un diplôme ou un titre à finalité professionnelle enregistrés au répertoire national des certifications professionnelles (RNCP)
• ou reconnue dans les classifications d’une convention collective nationale de branche
• ou figurant sur une liste établie par la commission paritaire nationale de l’emploi d’une branche professionnelle

Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de l’aide à la mobilité.
Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE).
Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978,
modifiée, relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.

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