RISQUES INFECTIEUX EN THANATOPRAXIE – GERES

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RISQUES INFECTIEUX EN THANATOPRAXIE

JF Gehanno
Service de médecine du travail & des maladies professionnelles
CHU de Rouen

GERES – décembre 12 – 1

La thanatopraxie

(cid:1) Thanatopraxie ≠ toilette mortuaire
(cid:1) « Soins d’hygiène et de présentation » des corps = thanatopraxie

(cid:2) Retarder la thanatomorphose

(cid:2)

rendre au défunt un aspect « naturel ».

(cid:1) 7 – 15 j (≠ de l’embaumement)

(cid:2) Différer l’inhumation ou la crémation.

(cid:1) Fréquence élevée en France

(cid:2) 40% des 550.000 décès annuels

(cid:2) en constante augmentation,

(cid:1) ≈ 1000 thanatopracteurs en France
(cid:1) 50% sont des professionnels indépendants

(cid:2) Absence de suivi médical en médecine du travail

GERES – décembre 12 – 2

Etape de la thanatopraxie

(cid:1) Préparation des solutions

(cid:1) Asepsie du corps et des orifices.

Fermeture des yeux et de la bouche

Incision de la carotide sur 1 cm

Injection de 5 l de formol+ methanol + eosine

(cid:1) Drainage et évacuation du sang

Incision épigastrique

Injection de formol

Fermeture des incisions et de la bouche (aiguille)

(cid:1) Habillage, maquillage, coiffure

(cid:1) Rinçage & nettoyage des instruments

1h – 1h30

(cid:1)

(cid:1)

(cid:1)

(cid:1)

(cid:1)

(cid:1)

(cid:1)

(cid:1) Aspiration des cavités thoraciques et abdominales + organes creux au trocard

GERES – décembre 12 – 3

Lieux de réalisation

Domicile
30 %

Funérarium
30 %

Ailleurs …
40 %

GERES – décembre 12 – 4

Quels dangers

(cid:1) Tous les germes …

(cid:2) Patients connus comme infecté (VIH, VHC …)

(cid:1) Mais certificats de décès non fiables !

(cid:2) Patients connus comme porteurs (BMR …)

(cid:2) Porteurs non identifiés (BK, SARM, VIH, VHC, VHB …)

(cid:1) Risques chimiques

(cid:2) Formaldéhyde : cancérogène catégorie 1

(cid:1) 1,5l de formaldéhyde à 25-30% pour chaque soin

(cid:1) Plusieurs soins par jour

(cid:2) Méthanol : toxique

Expositions aux agents infectieux

(cid:1) Théorique

(cid:2) Contact direct ou indirect

(cid:2) Aérien (découpage, linge, mobilisation du corps)

(cid:1) Observé : peu de données

(cid:2) Texas, 85 thanatopracteurs (Nwanyanwu, 1989)

(cid:1) 53% coupures ou piqures régulières

(cid:2) Etude nord Américaine (Beck Sagué, 1991) : 539 thanatopracteurs

(cid:1) 39% AES dans l’année (-> 50 AES / an)

(cid:1) 11% coupure ou projection dans le mois

(cid:2) USA (Gershon, 1995), 130 thanatopracteurs

(cid:1) 19 % AES dans les 6 mois

(cid:2) Mais : pas de thanatopraxie au domicile ailleurs qu’en France

GERES – décembre 12 – 5

GERES – décembre 12 – 6

Cas d’infection rapportés

(cid:1) Excès de mortalité par cirrhose chez 1 109 thanatopracteurs Californiens

(Walrath, 1984)

(cid:1) Boston, 133 thanatopracteurs (Turner, 1989)

(cid:2) Pas de cas de contamination VIH

(cid:2) Risque VHB ++

(cid:1) RR = 16, pour activité depuis plus de 10 ans

(cid:1) Etude nord Américaine (Beck Sagué, 1991) : 539 thanatopracteurs

(cid:2) 89 (17%) avec infection considérée comme professionnelle

(cid:1) Pas de VIH

(cid:1) Hépatite : 29%

(cid:1)

Infections cutanées : 30%

(cid:1) Tuberculose pulmonaire ou cutanée : 18%

GERES – décembre 12 – 7

La tuberculose

(cid:1) Transmission documentée lors des autopsies (Ussery, 1995)

(cid:1) Excès de risque chez les thanatopracteurs / employés funéraires

(Gershon, 1998)
(cid:2) 14,9 % vs 7,2% (p<0,01) (cid:1) Cas de transmission documentés, souche identique (cid:2) Patient : 35 ans, SIDA + tuberculose (Sterling, 2000) (cid:2) Patient : 34 ans, SIDA + tuberculose résistante (Lauzardo, 2001) GERES - décembre 12 - 8 Le risque infectieux (cid:1) Situations exposantes évidentes (cid:2) Majorées au domicile (cid:1) Peu de formation de ces professionnels (10-20h/195h) (cid:1) Cas rapportés (cid:1) Peu d’études de cohorte (cid:1) Peu de suivi en médecine du travail Risque chimique (cid:1) Formaldéhyde (cid:2) Cancérogène catégorie 1 (IARC, NTP, EPA) : nasopharynx (cid:1) Doute sur les leucémies (cid:2) Valeur limite d’exposition : 0,5 ppm (cid:1) ANSES 2008 : 0,2 ppm (0,25 mg/m3) (cid:2) Pas de produit de substitution satisfaisant pour l’instant (cid:1) Niveaux rapportés dans des locaux dédiés (cid:2) USA (NIOSH) : 9 ppm en moyenne (cid:2) Canada (IRRST) : moyenne : 0,3 – 0,75 ppm (pics à 2 ppm) (cid:2) Morgue militaire USA : moyenne 4,8 ppm (jusqu’à 20 ppm) (cid:1) Interventions à domicile ? (cid:2) Etude de poste à Lyon (Dr Bas-Timal) (cid:2) Pics à 13,6 ppm GERES - décembre 12 - 9 GERES - décembre 12 - 10 Effets toxiques rapportés (cid:1) Etudes de mortalité (cid:1) Pays Bas, expositions entre 1960 et 1986 (Hauptmann, 2009) (cid:2) Excès de leucémies myéloïdes, surtout si > 34 ans d’activité

(cid:1) OR=3,9 (1,2-12,5)
(cid:1) USA (Hayes, 1990)

(cid:2) Pas d’excès de cancers du nasopharynx

(cid:2) Excès significatif de leucémies (autres que LLC) : PMR = 2,28

(cid:1) Excès d’autres cancers rapportés

(cid:2) LMNH (Blair, 1993)

(cid:2) Colon, prostate (Walrath, 1984)

GERES – décembre 12 – 11

Faire évoluer le métier ?

(cid:1)

Information des familles

(cid:1) Formation +++
(cid:1) Substitution du formaldéhyde
(cid:1) Locaux dédiés et adaptés
(cid:2) Gestion des déchets

(cid:2) Ventilation

(cid:2) Plus au domicile !

(cid:1) Equipements de protection individuels

(cid:2) Précautions standard !

(cid:2) Gants

(cid:2) Masque chirurgical -> FFP2

(cid:2) Surblouse

(cid:1) Vaccination VHB fortement recommandée
(cid:1) Suivi médical

GERES – décembre 12 – 12

Interdictions des soins de thanatopraxie
?

(cid:1) Propositions du groupe de travail du HCSP
(cid:1) Peu discutable pour orthopoxvirus, choléra, peste, charbon, fièvres

hémorragiques, rage

(cid:1) Consensuel : tuberculose non traitée (ou traitement < 1 mois) (cid:1) Absence de consensus si VIH, VHC, VHB connu (cid:2) Accord si mesures de protection adaptées (cid:2) Question de l’acceptabilité du risque et du rapport bénéfice/risque (cid:2) Interdiction (cid:2) Débat sociétal GERES - décembre 12 - 13 Rapport du HCSP de 2009 (cid:1) Interdiction des soins du corps pour (cid:2) VIH : « Ainsi le risque, lorsque les mesures de protection appropriées sont appliquées, quoique très faible actuellement, ne peut pas être considéré comme nul. » (cid:2) VHB : «le risque peut être considéré comme très faible, si les mesures de vaccination et de protection appropriées étaient appliquées » (cid:2) VHC : même raisonnement (cid:1) Car (cid:2) l’application des mesures de protection recommandées et les conditions d’environnement dans lesquelles s’exercent ces soins sont loin d’être optimales dans environ 30 % des cas. (cid:2) la prise de risque infectieux, acceptable lors de soins à un malade dans des conditions bien définies, devient dans une perspective bénéfice/risque moins acceptable quand il s’agit d’une personne décédée. GERES - décembre 12 - 14 Réactions GERES - décembre 12 - 15 Composition du groupe de travail Saisine 2012 (cid:1) Philippe Berthelot (CSSP) (cid:1) Véronique Caron (INRS) (cid:1) Jean-François Gehanno (CSSP) (Président du groupe) (cid:1) Michel Guerbet (Faculté de Pharmacie de Rouen. Président du CES agents chimiques à l'ANSES) (cid:1) Hélène Peigue-Lafeuille (CSMT, présidente du groupe de 2009), Merci de votre attention GERES - décembre 12 - 16