Les champs précédés d’un * sont obligatoires

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Partie réservée au Centre National d’Archives

N° Demande Directe ____________________

Demande reçue le

DEMANDE D’ATTESTATION DE PERIODE DE FORMATION AFPA
pour faire valoir vos droits auprès des caisses de retraite

Compléter soigneusement les deux pages de ce formulaire uniquement si vous avez suivi
une formation rémunérée par l’AFPA (y compris les Stages Pratiques en Entreprises).
Sous réserve que votre demande nous soit envoyée complète, une attestation précisant le
nombre d’heure par année civile pourra vous être adressée.

 formation auprès d’un organisme autre que l’AFPA adresser votre demande à celui-ci
 certificats d’aptitudes de type FIMO, CACES demandes à adresser directement aux

NE SONT PAS PRISES EN COMPTE LES DEMANDES CI-DESSOUS

centres de formations concernés

 duplicata de votre diplôme, adresser votre demande à l’unité départementale de la
DIRECCTE du département (anciennement DDTE) où vous avez passé votre examen.

Les champs précédés d’un * sont obligatoires

Vos coordonnées actuelles
(Nom d’usage actuel et adresse auxquels vous souhaitez recevoir l’attestation)

NOM d’usage actuel : _______________________________________________________________

Prénom : _________________________________________________________________________

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
* N° de Sécurité Sociale _____________________________________________________________

Nationalité : ________________________________________________________________________

Adresse : _________________________________________________________________________

*Téléphone : _______________________________________________________________________

Votre identité à l’époque de la formation suivie

*NOM et prénom d’usage à l’époque
(par ex. nom de jeune fille, nom d’épouse de l’époque) : ____________________________________

_________________________________________________________________________________

Partie réservée au Centre National d’Archives

Pièce(s) manquante(s) : CNI ☐ FORMULAIRE ☐

N°VERST : __________________________________________ N°ART : ___________________________

LOC :

Non CNA ☐ CFPA de ____________________ le : _____________________

______________________________________________________________________________

CHRONO : ☐

1/2

Code postal : _ _ _ _ _ Ville : __________________ Pays : ____________________________

Pays_______________________________

FORMATION(S) PROFESSIONNELLE(S) AFPA SUIVIE(S)

*Intitulé ou section de la formation

Année début

*Année fin

*Lieu de la formation
et n° de département

Pièces à joindre impérativement au dossier



justificatif d’identité (Carte Nationale d’Identité, passeport ou permis de
conduire)

 copie des bulletins de rémunération ou autres justificatifs de l’époque

(attestation, contrat…) relatifs à votre formation professionnelle AFPA)

 demande de réversion : l’extrait d’acte de décès
 changement de nom : document officiel d’état civil

Vérifier que les champs précédés d’un * soient bien complétés, faute de quoi la
demande sera considérée comme incomplète

Envoyer le dossier complet à l’adresse suivante :

AFPA – Centre National d’Archives – 29 rue Pierre Boileau – 57050 METZ

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ

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