INFORMATIQUE ET CYBERSÉCURITÉ

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données formation

DEMANDE D’AGREMENT
POUR DISPENSER UNE FORMATION
PREPARANT A UN DIPLÔME DE TRAVAIL SOCIAL
Données formation – volet 1

Volet pédagogique 
Eléments relatifs à l’action de formation programmée 

COLONNE RESERVÉE A 
L’ADMINISTRATION
contrôle de complétude 

Le diplôme concerné

La date prévue pour l’ouverture de la formation

Les voies de formation prévues (cocher)

L’effectif prévisionnel annuel maximum par promotion et par voie de 
formation (préciser)

Le règlement d’admission précisant les conditions et les modalités de 
sélection des candidats pour chacune des voies de formation ainsi que 
les cas de dispense de certification

Un document exposant le projet pédagogique propre à la préparation 
du diplôme et les moyens pédagogiques choisis par l’établissement pour 
la mise en œuvre de cette formation ainsi que les moyens que 
l’établissement entend mettre à disposition des élèves et étudiants pour 
prendre connaissance de ce projet avant leur inscription en formation

Le programme de la formation précis détaillé et séquencé

Pour les formations de niveau I et II, l’accréditation universitaire

Dans le cas où plusieurs établissements de formation sont associés, la 
(ou les) convention (s) de coopération détaillant leurs modalités 
d’association à la préparation du diplôme concerné

Le projet de professionnalisation par l’alternance propre au diplôme 
concerné ainsi que les modalités d’articulation et de partenariat prévues 
avec les sites qualifiants

La liste des structures d’accueil pour les sites qualifiants

Un document détaillant les modalités pédagogiques prévues pour 
permettre la prise en compte de parcours personnalisés de formation 
pour les personnes bénéficiant de dispense de certification ou 
d’allègement de formation

Un tableau détaillant l’organisation pédagogique de l’établissement 
pour la préparation au diplôme concerné faisant apparaître le nom du 
responsable, et en regard de chaque unité de formation, le nom du 
formateur qui en assure la charge

Une note sur les modalités d’organisation des épreuves de certification 
pour celles dont le cadre réglementaire du diplôme prévoit qu’elles sont 
organisées par les établissements de formation

Pour les formations de 1er cycle conférant le grade de licence, préciser 
l’existence d’un conventionnement liant l’établissement de formation à 
un EPSCP partenaire et avec quelle université ou quel établissement, 
quelle UFR

Pour un renouvellement d’agrément (annexe II arrêté susvisé) : 
Evaluation du projet pédagogique de la formation préparant au diplôme 
d’Etat faisant notamment apparaître :
►les modalités d’association des personnes accompagnées à la 
formation des élèves et étudiants
► les modes de professionnalisation par l’alternance propre au diplôme 
concerné ainsi que les modalités d’articulation et de partenariat avec les 
sites qualifiants
►les modalités d’évaluation en cours de formation
►les modalités d’organisation des épreuves de certification pour celles 
dont le cadre réglementaire prévoit qu’elles sont organisées par 
l’établissement de formation

Formation initiale

Apprentissage

Formation 
continue

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)
A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A   produire
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A   produire
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

A   produire
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

La liste des équipements et matériels pédagogiques utilisés pour la 
formation, notamment les usages numériques

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

Une note détaillant les modalités d’évaluation en cours de formation 
ou, le cas échéant, de contrôle continu

A  produire 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

Pour un renouvellement d’agrément (annexe II arrêté susvisé) :  
La démarche qualité mise en œuvre et ses résultats

A   produire
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

données formation

DEMANDE D’AGREMENT
POUR DISPENSER UNE FORMATION
PREPARANT A UN DIPLÔME DE TRAVAIL SOCIAL
Données formation – volet 2

VOLET ADMINISTRATIF ET FINANCIER

COLONNE RESERVÉE A 
L’ADMINISTRATION
contrôle de complétude 

Adresse du ou des sites où est dispensée la formation 

Les modalités de financement attendues par voies de formation 
(formation initiale, formation continue, apprentissage)

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

Le montant prévisionnel des droits d’inscription et les frais de scolarité 
correspondant à la rémunération des services aux étudiants

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

Pour un renouvellement d’agrément (annexe II arrêté susvisé) :  
La copie des conventions de partenariat pour l’accueil des stagiaires

A joindre 
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

La place de l’établissement dans le schéma régional des formations sociales

La formation pour laquelle l’agrément est demandé au regard de l’offre 
de formation et des besoins identifiés dans le schéma régional des 
formations sociales

A  produire
Annexe N ° __ (préciser ici le numéro de l’annexe)

Le responsable de 
formation

L’équipe pédagogique

Diplôme ou titre homologué ou enregistré au RNCP au moins 
égal au niveau du diplôme préparé

A joindre
Annexe N ° __ 

Justificatifs de 3 ans d’expérience professionnelle dans les 
domaines de la pédagogie dans les 10 ans précédant la 
demande

Pour les diplômes de 
niveau I, II, III

Justificatifs d’une expérience professionnelle d’au moins 
trois années dans un établissement ou service social ou 
médico‐social en rapport direct avec le diplôme préparé

Extrait du bulletin n° 3 du casier judiciaire national de moins 
de trois mois à la date de dépôt de la demande

A joindre
Annexe N ° __ 

CV présentant de façon détaillée la trajectoire 
professionnelle et incluant la formation initiale et continue

A joindre
Annexe N ° __ 

Diplôme ou titre homologué ou enregistré au RNCP au moins 
égal au niveau III 

A joindre
Annexe N ° __ 

Justificatifs de 3 ans d’expérience professionnelle dans les 
domaines de la pédagogie dans les 10 ans précédant la 
demande

A joindre
Annexe N ° __ 

A joindre
Annexe N ° __ 

A joindre
Annexe N ° __ 

A joindre
Annexe N ° __ 

Pour les diplômes de 
niveau IV et V

Justificatifs d’une expérience professionnelle d’au moins 
trois années dans un établissement ou service social ou 
médico‐social en rapport direct avec le diplôme préparé

Extrait n° 3 du casier judiciaire national de moins de trois 
mois à la date de dépôt de la demande

A joindre
Annexe N ° __ 

CV présentant de façon détaillée la trajectoire 
professionnelle et incluant la formation initiale et continue

A joindre
Annexe N ° __ 

Diplôme, titre ou tout autre justificatif attestant de la 
compétence dans le domaine enseigné

A joindre
Annexe N ° __ 

Dans le domaine des techniques et des modes de 
l’intervention sociale, justifier de la qualification dans le 
domaine ou la discipline enseignée et de 3 années 
d’expérience dans le domaine sanitaire, social ou médico‐
social 
Dans les autres domaines, justifier soit de la qualification, 
soit de l’expérience professionnelle mentionnée ci‐dessus

A joindre
Annexe N ° __ 

Extrait n° 3 du casier judiciaire national de moins de trois 
mois à la date de dépôt de la demande

A joindre
Annexe N ° __ 

CV présentant de façon détaillée la trajectoire 
professionnelle et incluant la formation initiale et continue

A joindre
Annexe N ° __ 

Les formateurs permanents

DEMANDE D’AGREMENT POUR DISPENSER UNE FORMATION
PREPARANT A UN DIPLÔME DE TRAVAIL SOCIAL

TRAME RAPPORT D’ACTIVITE
A compléter pour toute demande de renouvellement (Annexe II arrêté susvisé)

2018/2019

2017/2018

2016/2017

1ère année

2ème année 3éme année

1ère année

2ème année 3éme année

1ère année

2ème année 3éme année

2018/2019

2017/2018

2016/2017

Effectif total

Sélection à 
l’entrée

Diplômes 
délivrés

Effectifs 

Dont allègement de scolarité VAE

Dont allègement de scolarité hors VAE

Dont nouveaux inscrits (1re année ou entrés directement les années suivantes)

Nombre de sessions d’épreuves de sélection

Nombre de candidats aux épreuves de sélection par session ou ayant déposé un dossier

Nombre de lauréats aux épreuves de sélection par session

Nombre d’élèves et étudiants présentés hors VAE

Nombre d’élèves et étudiants reçus hors VAE

Nombre d’élèves et étudiants présentés après VAE puis parcours de formation

Nombre d’élèves et étudiants reçus après VAE puis parcours de formation

Total des élèves et étudiants présentés au diplôme

Total des élèves et étudiants reçus au diplôme