FORMATION « MAITRE(SSE) DE MAISON

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DOSSIER D’INSCRIPTION

FORMATION « MAITRE(SSE) DE MAISON »

LIEU DE FORMATION – POITIERS (86)*

Septembre 2021

6, 7, 8, 9, 10 – 20, 21, 22, 23, 24

Mois
Mai/Juin 2021

Juin 2021

Octobre 2021

Novembre 2021

Décembre 2021

Date
31, 1, 2, 3, 4

14, 15, 16, 17, 18

4, 5, 6, 7, 8

15, 16, 17, 18, 19

6, 7, 8

Nombre de jours
5 jours

5 jours

10 jours

5 jours

5 jours

3 jours

* sous réserve de place disponible

Renseignements concernant le candidat à la formation :

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………………………………………….

PHOTO

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………

Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..

Fonction actuelle : ……………………………………………………………………………………………..

Depuis quelle date : ……………………………………………………………………………………………………..

Financement de la formation :

Identifiant Pôle-Emploi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Agence Pôle-Emploi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pôle-Emploi

Personnel

Maj le 16/04/2021

Employeur

Établissement :

Privé

Public

Nom et adresse de votre établissement employeur : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom et prénom du référent au sein de votre structure : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fait à : ……………………………………………………le……………………………………………………………….

Signature du Stagiaire

Cachet et signature du responsable de
l’établissement,

Demande de dispense* :

 Pour les professionnels attestant du sauveteur secouriste du travail (SST) datant de moins de 2 ans.
* (14 heures de dispense)
 Pour les professionnels attestant du certificat de compétence HACCP datant de moins de 2 ans. *
(14 heures de dispense)
 Pour les professionnels attestant de la qualification surveillant(e) de nuit qualifié(e) SNQ (dispenses
suivant la date d’obtention de la qualification)
 Pour les professionnels attestant de la qualification de Maître(sse) de Maison obtenue avant le
01.01.2015

* joindre impérativement la copie de votre certificat/diplôme AVANT l’entrée en formation.
Toute demande faite après l’entrée en formation ne sera pas prise en compte.

Joindre au dossier de candidature :

 2 photos d’identité dont une collée sur la première page du dossier d’inscription (au verso

desquelles vous aurez noté votre nom)

 La photocopie de la carte d’identité ou du passeport
 La photocopie des diplômes ou certificats en cas de demande de dispense

Dossier à retourner avant le 10 Mai 2021 à :

IRTS Poitou-Charentes – Secrétariat MM/SN – 1, rue Guynemer – BP 215 – 86005 Poitiers Cedex
Contacts : Référent de parcours – Guylaine LE NAIN
Assistante administrative : Christelle CHARTIER
mm@irts-pc.eu Tél : 05 49 37 78 40

Maj le 16/04/2021