Formation Diplôme d’Etat d’Educateur de Jeunes Enfants …

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POLE FORMATION & RECHERCHE –
INSTITUT SAINT SIMON
3 avenue du Général de Croutte –
CS13721
31037 TOULOUSE CXEDEX 1
Tél : 05.61.19.09.49 Fax :
05.61.19.09.40

DOSSIER DE CANDIDATURE

Formation Diplôme d’Etat d’Educateur de Jeunes Enfants
Rentrée Septembre 2021

A renvoyer à l’Institut Saint-Simon Toulouse
Avant le 11 Mars 2021

Nom d’usage :

Nom de naissance :

Prénom(s) :

Date de naissance

Lieu de naissance

N° sécurité sociale

Adresse :

Tel domicile :

Portable :

Mail :

Etablissement employeur :

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Dénomination : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………

………………………………………….….
Tel :
Mail :
………………………………………….….

Dossier d’inscription EJE 2021 – Formation continue

A COMPLETER PAR LE STAGIAIRE :

ETAT CIVIL

NOM d’usage : ………………………………..… Prénom: ………………………….

NOM de naissance :………………………………

Date et lieu de naissance : ……/……/….. à ………..……….…… Sexe : M

F

Département ou Pays de naissance :………………… Nationalité : ………….………

(si vous êtes étranger, copie certifiée conforme par la structure du titre vous autorisant à exercer une

activité professionnelle)

Prénom : ………………………………………

Personne à prévenir en cas d’accident :

Nom : ………………………..……………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………..…………………………………………

Code postal : ……………………………

Téléphone : ……………………………

SCOLARITE

Ville : ……………………………………………………….……

Portable : ……………………………

CLASSE FREQUENTEE

ANNEE

DIPLOME OBTENU

1er CYCLE
6ème
5ème
4ème
3ème
2ème CYCLE
2de
1ère
Terminale*

ENSEIGNEMENT TECHNIQUE

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

*Veuillez préciser la série du
baccalauréat

Dossier de candidature EJE 2021 – Formation continue

ACTIVITES PROFESSIONNELLES (antérieures à votre situation actuelle)
Indiquez, avec précision, quelles ont été vos activités professionnelles depuis le moment où
vous avez commencé à travailler jusqu’à maintenant

DATES

NATURE DE L’ACTIVITE
FONCTION EXERCEE

LIEU DE TRAVAIL
ORGANISME EMPLOYEUR

EMPLOYEUR :

Personne à contacter, chargée du dossier : ……………………………………………………………..……………..

Convention Collective : ……………………………………………………………..……………..

OPCA :  Unifaf

Adresse exacte de facturation : ……………………………………………………………..……………………………….
……………………………………………………………..………………………………………………………………………………….

 Fonction exercée dans l’établissement : ………………………………………………………..……………………

 Nature du contrat : précisez (CDI, CDD, Contrat de professionnalisation, contrat aidé…)

 Uniformation  Formahp

 Autre : précisez :

 Agefos

……………………………………………………………………………………

 Date d’entrée dans l’Etablissement : …………………………………………………

 Date de fin de contrat (si temporaire) : ………………………………………………

Dossier de candidature EJE 2021 – Formation continue

 Oui

 Non

 Non

 Travaillez-vous à temps complet ?

 Si non, quel est votre temps de travail, par semaine : …………………….

Participez-vous aux frais de financement de votre formation ?  Oui

DESCRIPTION DETAILLEE DE VOTRE EMPLOI ACTUEL, en fonction de vos diplômes
professionnels :

les
Je soussigné(e) ………………………………………….…………….. déclare sur
renseignements fournis à l’appui de la présente demande sont sincères et véritables (art. 22 –
II de la loi 68-690 du 31/07/68). Je me porte candidat(e) à l’entrée en formation d’Educateur
de Jeunes Enfants, session 2021-2022.

Fait à …………………………..………. le………………………….…
Signature du stagiaire

l’honneur que

Dossier de candidature EJE 2021 – Formation continue

POLE FORMATION & RECHERCHE –
INSTITUT SAINT SIMON
3 avenue du Général de Croutte –
CS13721
31037 TOULOUSE CXEDEX 1
Tél : 05.61.19.09.49 Fax :
05.61.19.09.40

AUTORISATION DE L’EMPLOYEUR
(A compléter par l’employeur)

Je, soussigné ………………………………………………………………………………………………………..

Directeur ou Responsable de l’établissement : ……………………………………………….……………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

Autorise Madame, Monsieur …………………………………………………………………………………

à suivre la formation d’Educateur de Jeunes Enfants :

du ………………….… au ………………….…

Cette formation se déroulera dans le cadre :

 d’un Contrat à Durée Indéterminée

 d’un Contrat à Durée Déterminée

Autres contrats :

Durée de date à date : …………………………

Les bénéficiaires des contrats suivants ne pourront être inscrits
que si l’employeur s’engage pour le cycle complet de formation

autre contrat (précisez)…………………..



Dont la durée du travail hebdomadaire ou mensuelle s’élève à : h /

Durée de date à date : …………………………

Dossier de candidature EJE 2021 – Formation continue

PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE FORMATION A LA CHARGE DE L’EMPLOYEUR :

Année 2021/22 :
Année 2022/23 :
Année 2023/24 :

Plan de formation
Autre (précisez) ……………………………………………..

(cocher la case correspondante SVP)

Merci de préciser l’adresse de facturation : …………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………

En cas de financement autre que le plan de formation de l’entreprise, veuillez
joindre une photocopie de la prise en charge de l’OPCA

Autorisation ferme (financement acquis)
En attente de financement
(cocher la case correspondante SVP)

****

****

– Si la prise en charge des frais de formation n’est que partielle, veuillez préciser les

montants par année :

Année 2021/22 : ………………….
Année 2022/23 : ………………….
Année 2023/24 : ………………….

* ……………………………………………………… Montant : ………..
* ……………………………………………………… Montant : ………..
* ……………………………………………………… Montant : ………..

– Dans ce cas précis, quel sera le mode de financement complémentaire? :

La formation se fait-elle hors temps de travail avec l’accord du salarié ?

Tous les items de cette attestation doivent être obligatoirement remplis.

Fait à ……………………………………, le ………………………………..

Signature du stagiaire

Cachet et signature de l’employeur

Dossier de candidature EJE 2021 – Formation continue

Le dossier doit comprendre :

les diplômes étrangers, une attestation

 La photocopie recto verso de votre carte d’identité (ou passeport en cours de
validité)

 La copie de vos diplômes (pour
d’équivalence)

 Les certificats de travail attestant les années de pratique professionnelle dans le
métier de base

 Une lettre de motivation

 Un curriculum vitae

 Un extrait du casier judiciaire n°3

 L’autorisation de l’employeur à suivre la formation/attestation d’emploi (ci-jointe),
précisant obligatoirement :

 La photocopie du contrat de travail et de la prise en charge financière

* la nature du contrat de travail et le poste occupé.
* la durée hebdomadaire ou mensuelle du travail
* les périodes de date à date (pour les CDD et contrats aidés)
* le montant de la participation de l’employeur aux frais de formation

Toutes ces pièces sont à joindre au dossier d’inscription

Dossier de candidature EJE 2021 – Formation continue