FORMATION À DISTANCE PROTOCOLE INDIVIDUEL DE FORMATION

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FORMATION À DISTANCE
PROTOCOLE INDIVIDUEL DE FORMATION

Ce document a vocation à encadrer la réalisation d’une formation réalisée en tout ou partie à distance, ou d’un
parcours regroupant plusieurs actions de formation à distance.

● Organisme de formation / Centre de formation d’apprentis

Raison sociale

ENTRE LES SOUSSIGNÉS

SIREN

Adresse

CP

Numéro de déclaration d’activité

Ville

Nom de la personne à contacter

Numéro de téléphone

Courriel

● Bénéficiaire (salarié)

Nom

CSP

Date de naissance

Emploi occupé

● Entreprise

SIREN

Préambule

Prénom

Sexe

Type de contrat

Raison sociale

Nom de la personne à contacter

Numéro de téléphone

Courriel

Le présent protocole individuel de formation est conclu dans le respect de la mise en œuvre du décret n° 2018-1341 du 28
décembre 2018 relatif aux formations à distance et du décret n° 2020-373 du 30 mars portant diverses adaptations de la
partie réglementaire du code du travail relatives à l’apprentissage.

Il a pour objectif de faciliter la lisibilité de l’action de formation et permettre aux parties de prendre connaissance des
conditions de réalisation de l’action. Il est évolutif et peut-être modifié, si nécessaire, par avenant, après accord des parties.

AKTO – DOCUMENT PRESENTE A TITRE D’EXEMPLEpage 1/3 Le présent protocole individuel de formation a pour objet de formaliser à l’égard des parties la réalisation d’une formation
réalisée en tout ou partie à distance intitulée :

Article 2 – Nature et caractéristique de(s) l’(les) action(s) de formation

Article 1 – Objet

Intitulé de la formation :
Objectifs poursuivis :

Article 03 – Modalités de mise en œuvre de l’action de formation à distance

DURÉE ESTIMÉE DE LA FORMATION

La formation se déroulera du :

au

pour une durée estimée : de

mois et de

heures

En cas de parcours pluriannuel, la durée estimée de la formation est répartie par année civile comme suit :

Année N (ex : 2020) :

Année N + 1 (ex : 2021) :

Année N + 2 (ex : 2022) :

heures

heures

heures

TEMPORALITÉ DE LA FORMATION

 La formation se déroulera en totalité pendant le temps de travail, ou
 La formation se déroulera en totalité ou en partie en dehors du temps de travail, pour une durée estimée de heures

En cas de parcours pluriannuel, la durée de la formation réalisée en dehors du temps de travail est répartie par année civile
comme suit :

Année N (ex : 2020) :

Année N + 1 (ex : 2021) :

Année N + 2 (ex : 2022) :

heures

heures

heures

Lieu(x) de réalisation de la formation à distance :

–

–

–

–

–

–

MODALITES PEDAGOGIQUES
La formation est mise en œuvre selon les modalités pédagogiques indiquées ci-dessous (conserver les mentions pertinentes) :

 Face à face à distance (ex : classe virtuelle, Skype, visioconférence …)
 Tutorat accompagné à distance (échanges synchrones ou

asynchrones)

 Formation autonome encadrée
 Phase de regroupement
 Connexion en ligne
 Exercices rédactionnels
 Autres

Article 04 – Activités pédagogiques à réaliser

Description des activités pédagogiques

Durée estimative moyenne (en heures)

Total

AKTO – DOCUMENT PRESENTE A TITRE D’EXEMPLEpage 2/3 Article 05 – Assistance pédagogique et technique du bénéficiaire

Personne à contacter pour toute assistance d’ordre technique :

Nom

Courriel

Nom

Courriel

Prénom

Fonction

Prénom

Fonction

Personne à contacter pour toute assistance d’ordre pédagogique :

Le bénéficiaire bénéficiera d’une réponse dans un délai maximal de
demande.

jours à compter de la date d’envoi de sa

Article 06 – Modalités de suivi de la formation
(Exemples : relevé des temps de connexion, justificatifs de réalisation des travaux, données relatives aux évaluations
intermédiaires et finales, quizz, travaux pratiques …)

Article 07 – Modalités d’évaluation des séquences de formation à distance
(Exemples : remise de travaux, QCM, points d’étape avec l’encadrant…)

● Fait en triple exemplaire à

le

● Organisme de formation

● Bénéficiaire

● Entreprise

Centre de formation d’apprentis
Nom et qualité du signataire
________________________
________________________

Nom et prénom du stagiaire
________________________
________________________

Nom et qualité du signataire
________________________
________________________

Signature et cachet

Signature

Signature et cachet

AKTO – DOCUMENT PRESENTE A TITRE D’EXEMPLEpage 3/3