DOSSIER FORMATION EN INSTITUT DE FORMATION …

 

 

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A AGRAFER

PAR LE

CANDIDAT

Direction des IFPM du GHT Ile-de-France Sud

DOSSIER D’INSCRIPTION

FORMATION EN INSTITUT DE FORMATION

MANIPULATEUR D’ÉLECTRORADIOLOGIE MEDICALE

Session 2019



POUR LES CANDIDATS NON ELIGIBLES A LA PLATEFORME PARCOURSUP

NOTICE D’INFORMATION

Notice à conserver par vos soins et à lire avant de remplir le dossier d’inscription

DOSSIER D’INSCRIPTION

Le dossier d’inscription est à envoyer uniquement à l’adresse suivante
(le cachet de la poste faisant foi)

IFMEM du CHSF
40, avenue Serge Dassault
91106 CORBEIL ESSONNES CEDEX

ACCOMPAGNEE DES FRAIS DE DOSSIER (50 €)

Clôture des inscriptions le : 26 avril 2019

TOUT DOSSIER INCOMPLET, NON CONFORME (illisible …)

NE SERA PAS TRAITE ET VOUS SERA RETOURNE

Les frais de dossier (50 €) ne seront pas remboursés après la clôture des inscriptions.

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NOTICE D’INFORMATION

Nous vous conseillons de consulter le site internet (www.chsf.fr)

A LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE VOUS INSCRIRE

Modalités à suivre :

INSCRIPTIONS
Du 1er au 26 avril 2019
Uniquement par voie postale

ETUDE DES DOSSIERS

Du 29 avril au 3 mai 2019

JURY D’ADMISSION

Mardi 7 mai 2019 à 10h00

AFFICHAGE RESUTATS

Mardi 7 mai 2019 à 15h00

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COÛT DE LA FORMATION

A votre entrée en formation des frais seront demandés, à savoir :

 Coût annuel de la formation :

–

–

Pris en charge par la Région sous certaines conditions (les personnes remplissant les conditions
de prise en charge par la Région sont dites « Eligibles à la Région » (voir page 4)

Financé également dans le cadre d’un congé individuel de formation ou de la promotion
professionnelle par un employeur : 8 620 €

–

Financé individuellement en cas d’absence de financement institutionnel 8 230 €

 Droits annuels d’inscription : 220 €

 Frais des tenues professionnelles pour l’ensemble de la durée de formation : environ 71 € (tarif 2018)

 Frais annuels d’inscription universitaire de Paris Sud : environ 34 € (bibliothèque) + 90 € (CVEC) (tarif 2018)

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VOTRE STATUT A L’ENTREE EN FORMATION ET VALABLE POUR TOUTE LA FORMATION :

SUIVRE UNE FORMATION A TEMPS PLEIN (SAUF CURSUS PARTIEL AIDE-SOIGNANT ET AUXILIAIRE DE PUERICULTURE POUR LES
BAC PRO ASSP ET SAPAT).

 STATUTS « ELIGIBLES » A LA REGION :

□ Elèves et étudiants en formation initiale âgés de 25 ans ou moins, ou sortis du système scolaire depuis moins de
deux ans, à l’exception faite des apprentis. Joindre certificat de scolarité.

□ Jeunes inscrits dans les Missions Locales : 16 à 25 ans sortis du système scolaire ou universitaire depuis plus

d’un an et suivis par une mission locale. Fournir « Fiche de Liaison ».

□ Demandeurs d’emplois (catégorie A et B) inscrits à Pôle Emploi depuis 6 mois au minimum à l’entrée en formation,

dont le coût de formation n’est pas pris en charge par Pôle Emploi.

Fournir historique Pôle Emploi. N° identifiant : …………………… Région Agence PE : ………..

Adresse mail conseiller Pôle Emploi : …………………………….

□ Bénéficiaires d’un contrat aidé (CAE, CIE, CUI CAE, CUI CIE, emploi d’avenir ….) y compris si démission.

□ Elèves et étudiants dont le service civique s’est achevé dans un délai d’un an avant l’entrée en formation. Fournir

Fournir justificatif

□ Elèves et étudiants dont le service civique. Fournir justificatif

□ Bénéficiaires du RSA. Fournir justificatif

justificatif

 STATUTS NON « ELIGIBLES » A LA REGION :

□ Salariés formation Professionnelle. Fournir justificatif

□ CHSF. Fournir justificatif

□ Salariés en Congé Individuel de Formation dont le coût de formation est pris en charge par
OPCO (Fongecif, Unifaf, Anfh…). Fournir justificatif

□ Salariés en CPF de transition professionnelle. Fournir justificatif

□ Salariés en disponibilité. Fournir justificatif

□ Demandeurs d’emplois de moins de 6 mois précédent l’entrée en formation. Fournir justificatif

N° identifiant : …………………… Région Agence PE : ………..
Adresse mail conseiller Pôle Emploi : …………………………….

□ Autres en formation temps plein (individuels, démissionnaires, médecins étrangers) Fournir justificatif

□ Apprentis Fournir justificatif

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DOSSIER D’INSCRIPTION
FORMATION EN INSTITUT DE FORMATION
MANIPULATEUR D’ÉLECTRORADIOLOGIE MEDICALE
Session 2019



POUR LES CANDIDATS NON ELIGIBLES A LA PLATEFORME PARCOURSUP

TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON CONFORME (illisible) NE SERA PAS TRAITE ET SERA RETOURNE

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CONFORME
AUX
DOCUMENTS
OFFICIELS

Sexe :  F  M

Nom de naissance : …………………………….

Nom marital : …………………………………….

Prénom(s) : ……………………………………….

Date de naissance : …../…../….…..

N° département de naissance : …………….

Nationalité : ………………………………………

Adresse : ….. ………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : ……………………………………..

Lieu de naissance : …………………………….

Pays de naissance : ……………………………

Ville : ……………………………………………….

Téléphone : |___|___|___|___|___|

Mail : ………………………………………………… @…………………………..

Portable : |___|___|___|___|___|

Votre N° de sécurité sociale personnel : …………………………………………………..

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE

Nom : ………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………….

Lien de parenté : ………………………………

Téléphone : |___|___|___|___|___|

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TITRE D’INSCRIPTION
(Cochez la case correspondante)

 Baccalauréat français (tout type de baccalauréat délivré par l’Etat Français)

Série : _____________________________

Année : ____________________

 Diplôme d’Accès aux Etudes Universitaire option B ou d’un Examen Spécial d’Entrée à l’Université (ESEU)

 Titulaire d’un titre admis en dispense du baccalauréat hors territoire français (délivré par l’Etat)
Photocopie + traduction effectué par un traducteur assermenté auprès de la cour d’appel de Paris1 +
attestation d’équivalence2

Série : _____________________________

Année : ____________________

 Candidat justifiant d’une expérience professionnelle de 5 ans et ayant donné lieu à la cotisation à la

sécurité sociale

1 Boulevard Barbès – 75018 PARIS
2 à demander au C.I.EP. – 1 avenue Léon Journault – 92318 SEVRES Cedex – Tél. : 04.15.03.63.21 – Site internet : www.ciep.fr/enic-naric.fr

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SITUATION
(Cochez la case correspondante)

Avez-vous un emploi à la date d’inscription ?

OUI 

NON 

– Agent du Centre Hospitalier Sud Francilien

– Hôpital public hors Centre Hospitalier Sud Francilien 

Si oui, employeur :

– Hôpital privé

– Autre employeur







Nom de l’employeur : ………………………………………………….…………………………….

Adresse de l’employeur : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Emploi occupé : ………………………………………………….………………………………..…….

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RESILIATION

En cas de désistement à l’inscription au concours, aucun règlement ne sera rendu ou remboursé après
la clôture des inscriptions (soit le vendredi 26 avril 2019).

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
Je m’engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt du dossier et j’accepte sans réserve le
règlement qui régit le concours.
Je déclare avoir pris connaissance que les informations recueillies sur ce dossier font l’objet d’un
traitement informatisé et que les résultats du concours seront publiés sur le site internet du Centre
Hospitalier Sud Francilien.
Je déclare sur l’honneur ne pas être inscrit sur la plateforme Parcoursup.
Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés, je dispose d’un droit d’accès et de rectification aux données du fichier qui me concerne,
droit que je peux exercer auprès de l’Institut de Formation de Manipulateur d’électroradiologie
médicale du Centre Hospitalier Sud Francilien.

Nom : ______________________________________________________

Prénom : ___________________________________________________

A _____________________________, le ____________________ 2019

Signature :

POLE MANAGEMENT
ORGANISATION DES SOINS ET RELATIONS SOCIALES
__________________________________
Direction des Instituts de Formation
IFSI-IFMEM-IFAS-IFAP-Formation continue

C. FOURMENT
Directeur des Soins
Coordinatrice générale des Instituts de Formation

Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 11 91 07508 91 auprès du
préfet de la région d’Ile-de-France

Institut de Formation de Manipulateurs d’Electroradiologie
Médicale
Secrétariat : 01.61.69.66.63
Télécopie : 01.61.69.66.32
Adresse mail : genifmem@chsf.fr
Site internet : www.chsf.fr

Pour toute correspondance:

I.F.M.E.M. du C.H.S.F.
40 avenue Serge Dassault
91106 CORBEIL-ESSONNES CEDEX
N° FINESS : 910002773

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