DOSSIER DE CANDIDATURE DIPLOME D’ETAT D … – Assisteal

 

 

AS CP

Réservé à l’Administration d’ASSISTEAL

Dossier reçu/remis le : ________________

Complet
Incomplet :

Diplôme :

DOSSIER DE CANDIDATURE
DIPLOME D’ETAT D’AIDE-SOIGNANT
CURSUS PARTIEL

RENTRÉE DE JUIN / SEPTEMBRE 2017*

Modules indispensables à l’obtention du DEAS :

 Module 1 
 Module 2 
 Module 3 
 Module 4 

 Module 5 
 Module 6 
 Module 7 
 Module 8 

Date limite de dépôt du dossier : Le 15 mars 2017

Mme /

M.

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Adresse

Code Postal

N° Téléphone

Adresse Mail

Situation de famille

Nom (en capitales)

: …………………………………………………………………………………………………

Nom de jeune fille

: …………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………

: …… /…… /……

Lieu

: …………………………………….…………………

Département

: ……………………

Pays : …………………………………….…………………

: …………………………………………………………………………………………………

1 Photo
(à coller)

(bien inscrire vos
Nom et Prénom
au dos de la photo)

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

: ……………………

Ville : …………………………………………………………….………………………………

: ……………………………………………………… N° Portable : …………………………………….…………..….

: …………………………………………………………………………………………….……………………………………….

:

Marié(e)

Célibataire

Vie Maritale

Nombre d’enfants : ………………………

* En fonction des modules à suivre – cf « Descriptif de la formation »

50 BOULEVARD DE MENILMONTANT 75020 PARIS – TEL. 01 43 58 43 00 – FAX 01 43 58 00 54
ASSISTEAL FORMATION S.A.R.L au capital de 10.000 Euros – R.C.S. 505 308 148 – Code APE 8559A

www.assisteal-formation.fr

viescolaire@assisteal-formation.fr

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SITUATION ACTUELLE

SALARIÉ(E)

Dernier Emploi occupé : ……………………….………………………………..……………………………………………………………….

Nom de l’Employeur : ……………………….………………………………..…………………………………………………………………..

Adresse : ……………………….………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………….………………………………..…………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ……………………….………………………………..………………………………………………………………………………….

Nom du Directeur : ……………………….………………………………..………………………………………………………………………

Type de contrat :

CDI

CDD

Autre : …………………………………………………………………………………………

Date de début de contrat : ……………………….………………………………..…………………………………………………………….

Date de fin de contrat : ……………………….………………………………..………………………………………………………………….

DEMANDEUR D’EMPLOI (fournir une attestation d’inscription)

Numéro d’identifiant : ……………………….………………………………..………………………………………………………………….

Date d’inscription : ……………………….………………………………..………………………………………………………………………

SCOLAIRE

Dernière classe fréquentée : ……………………………………………………………………………………………………………………

AVERTISSEMENT

Conformément à l’Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à
l’article L. 3111-4 du code de santé publique :

Article 2 – « Les élèves … sont soumis aux obligations d’immunisation mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de
la santé publique. Au moment de leur inscription dans un établissement d’enseignement et au plus tard avant de
commencer leurs stages, ils apportent la preuve qu’ils satisfont aux obligations d’immunisation. A défaut, ils ne
peuvent effectuer leurs stages ».

Article 3 – « La preuve de l’immunisation contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la fièvre typhoïde, est
apportée par la présentation d’une attestation médicale de vaccination précisant la dénomination des spécialités
vaccinales utilisées, les numéros de lots ainsi que les doses et les dates des injections.

La preuve de l’immunisation contre l’hépatite B est apportée par la présentation d’une attestation médicale
établie. »

L’Annexe 1 précise : Que les personnes sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B si elles produisent
une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d’anticorps
anti-HBs à une concentration supérieure à 100 UI/l.

Si vous n’êtes pas vacciné-e contre l’hépatite B, il est fortement recommandé de la faire en urgence afin de
satisfaire aux conditions d’immunisation requises pour une rentrée en formation paramédicale.

L’entrée en formation est subordonnée à la présentation impérative de ces preuves d’immunisation.

Nom et prénom du candidat :…………………………………………………………………………………

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DEMANDEUR D’EMPLOI

INDIVIDUELLE

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FINANCEMENT

SI VOUS ETES :

 Salarié(e)

 Individuelle

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PRISE EN CHARGE FINANCIERE (cocher la case appropriée)

SALARIÉ(E) :  Convention directe avec ASSISTEAL Formation

 Plan de Formation

 Congé Individuel de Formation (CIF) (Fongécif, Unifaf, Uniformation…)

Plan de formation OU Congé Individuel de Formation (CIF) après autorisation
d’absence de l’employeur ou Congé Individuel de Formation suite à un CDD.

 Demandeur d’Emploi Financement étudié en fonction de votre situation (Aide Individuelle à la Formation

(AIF) possible selon votre situation – à voir auprès de votre conseillé Pôle Emploi).

Financement personnel : Les modalités de financement sont précisées dans le contrat
de formation (30% à la signature du contrat et 6 mensualités).

CONDITIONS D’ADMISSION (cocher la case appropriée)

VOUS ETES TITULAIRE :

DU DIPLOME D’ETAT D’AXILIAIRE DE VIE SOCIALE (DEAVS)

DU DIPLOME D’ETAT D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE (DEAP)

DU DIPLOME D’ETAT D’AIDE-MEDICO-PSYCHOLOGIQUE (DEAMP)

DU DIPLOME D’AMBULANCIER

DU CERTIFICAT DE CAPACITE D’AMBULANCIER (CCA)

DU TITRE PROFESSIONNEL D’ASSISTANTE DE VIE AUX FAMILLE (TPAVF)

DE LA MENTION COMPLEMENTAIRE D’AIDE A DOMICILE

Conformément à l’arrêté du 22 octobre 2005 modifié :
La première phase de sélection consiste en l’étude du dossier. L’examen des différentes pièces
constitutives du dossier permet de retenir les candidats qui seront convoqués à l’entretien.
Les candidats dont le dossier n’a pas été retenu en sont informés par courrier.
La deuxième phase de sélection consiste en un entretien individuel avec les candidats dont les
dossiers ont été retenus.

DE L’ATTESTATION DE VALIDATION DU LIVRET 2 PRECISANT LES MODULES INDISPENSABLES A COMPLETER POUR

L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT D’AIDE-SOIGNANT (DEAS) – VAE

Les candidats POST-VAE et ajournés ne sont pas concernés par l’entretien de sélection. Ils seront
admis en formation après étude du dossier.

Nom et prénom du candidat :…………………………………………………………………………………

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COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DE NOTRE ECOLE (cochez la ou les cases correspondantes)

INTERNET

ANCIEN ELEVE / RELATION

EMPLOYEUR

POLE EMPLOI

MISSION LOCALE

AUTRE – précisez : ……………………………….…………………..

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PIECES A FOURNIR

Le dossier de candidature complété (4 pages) avec une photo,
A coller sur la 1ère page et inscrire votre nom et prénom au dos

Un curriculum vitae (CV),

Une lettre de motivation manuscrite,

Une photocopie

a) du titre ou du diplôme vous permettant d’accéder à la Formation en Cursus Partiel – Il vous sera

demandé de présenter l’original de votre titre ou diplôme le jour de l’entretien.

b) ou de la « Liste des Compétences Acquises » (pour les personnes en post-VAE) ;
c) ou de la fiche récapitulative de notes (pour les personnes ajournées).

Si vous êtes titulaire de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence (AFGSU) de
niveau 2, merci de nous en fournir la copie.

Les attestations de travail avec appréciations (impératives pour l’étude du dossier).
A défaut, une attestation sur l’honneur précisant que vous n’avez jamais eu d’activité professionnelle,

Une photocopie de la Carte d’Identité ou du titre de Séjour avec en cours de validité (hors
Permis de conduire),

Une photocopie de la Carte Vitale,

Un chèque de 85 €, à l’ordre d’ASSISTEAL Formation, correspondant aux Frais de Constitution
de Dossier. (non remboursable en cas de désistement ou d’annulation de candidature).
Le chèque sera remis à l’encaissement dès réception du dossier.
En cas d’impayé, 17,50€ de frais seront demandés.

Pour les Salarié(e)s

a) Le dossier de demande de prise en charge financière (FONGECIF, UNIFAF, UNIFORMATION,…)
b) L’autorisation d’absence de l’employeur pour les candidats salariés en CDI.

1.

2.

3.

4.

5.

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7.

8.

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10.

Pour les Demandeurs d’Emploi
Photocopie de votre Attestation d’inscription au POLE EMPLOI précisant la date d’inscription et le
numéro d’identifiant en tant que demandeur d’emploi.

Je, soussigné-e …………………………………………………………………………………… (nom, prénom), atteste
avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription à ASSISTEAL FORMATION, en
formation au Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant.

Fait le……………………………………, à …………………………………………

Signature :

www.assisteal-formation.fr
Nom et prénom du candidat :…………………………………………………………………………………