Demande de mobilisation du compte personnel de formation …

Loading...

Taking too long?

Reload document

| Open in new tab

Rectorat

Délégation Académique à la
Formation des Personnels
ENseignants, d’éducation et
d’orientation
DAFPEN

Centre académique de
formation des administratifs
CAFA

Affaire suivie par
Cellule CPF
01 57 02 67 80
Mél
cpf@ac-creteil.fr

4 rue Georges Enesco
94010 Créteil cedex
www.ac-creteil.fr

Annexe 7
Circulaire n° 2019 -059 du 25/06/2019

Demande de mobilisation du compte personnel de formation (CPF)
Année scolaire: 2019/2020

Ordonnance n° 2017-53 du 19 janvier 2017
Décret n°2017-928 du 6 mai 2017
Circulaire ministère de la fonction publique du 10 mai 2017

 Madame  Monsieur

Nom d’usage (en majuscules) : …………………………………………………………………………………………

Nom de famille (en majuscules) : ………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : ………./………./………….

N° INSEE : ___/____/____/____/_____/_____//____

Mél professionnel : ……………………………………………………………………………………… @ac-creteil.fr

N° téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………

Position administrative :  Activité  Congé parental
 CMO/CLM/CLD ou CGM, précisez jusqu’à quelle date ……..……………………

Vous êtes  enseignant du 2nd degré  CPE

 Disponibilité  Détachement

 Psy EN  IATSS

 personnel d’inspection ou de direction  Autre, précisez : …………………..

Vous êtes  titulaire, précisez corps et grade : …………………………………………………………..

 contractuel(le) (enseignant, administratif, autre) précisez : ………………………..

Structure et adresse d’affectation : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vous êtes à  temps complet  temps partiel (quotité de service : ………….. %)

Diplôme le plus élevé détenu : …………………………………………………………………………………………..

Pièces à joindre obligatoirement à la demande :

 Le formulaire de demande de mobilisation du CPF intégralement complété, daté et signé
 Un curriculum vitae récent
 Une lettre de motivation précisant le projet d’évolution professionnelle qui fonde la

 L’avis motivé du supérieur hiérarchique relatif aux nécessités de service
 L’attestation du nombre d’heures acquises à
télécharger

sur

le

site :

2/3

demande de l’agent.

www.moncompteactivite.gouv.fr

 Le descriptif de l’action de formation envisagée
 Le calendrier de l’action de formation envisagée
 Le devis de l’organisme de formation

Objectif visé :

 Acquisition socle de compétences fondamentales (français, calcul, certificat CléA etc…) pour
les agents peu ou pas qualifiés

 Prévention de l’inaptitude
Toute information à caractère médical devra être transmise exclusivement au SErvice Médical
Académique (SEMA) qui émettra, le cas échéant, un avis sur la demande.

 Préparation aux concours ou examens professionnels de la fonction publique, validation des
acquis et de l’expérience (VAE), bilan de compétences

 Autre projet d’évolution professionnelle (précisez) : ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dans tous les cas, vous joindrez à votre demande une lettre de motivation détaillée qui
précisera la nature du projet et l’échéance envisagée, ainsi qu’un curriculum vitae et tout
document permettant d’apprécier la viabilité et la maturité de votre projet.

Avez-vous déjà bénéficié d’un
professionnelle ?  OUI  NON
Si non, souhaitez-vous en bénéficier ?  OUI  NON

Mobilisation du CPF :

Nombre d’heures acquises au titre du CPF : …………………………………………………………… heures

Les agents ont la possibilité de connaître leurs droits acquis au titre du CPF en consultant le
site : www.moncompteactivite.gouv.fr

Une copie de l’historique des droits CPF accessible sur ce site internet sera
obligatoirement jointe au présent dossier.

Détail de l’action de formation demandée :

Nombre d’heures demandées au titre du CPF : ………………………………………………………. heures

rendez-vous avec un conseiller en évolution

Sur le temps de travail : ………………. heures

Sur le temps personnel : ……………… heures

Dont nombre d’heures au titre de l’anticipation (le cas échéant) : ……………………………… heures

3/3

Intitulé de la formation (joindre impérativement le descriptif pédagogique ou le programme) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 à distance / e-formation  hybride

Modalités :  en présentiel

Le suivi de cette action de formation nécessite-t-il des prérequis ? :  OUI  NON

Si oui, lesquels ? (joindre des justificatifs) ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organisme de formation pressenti (joindre obligatoirement un devis de moins de 3 mois) :

Nom / Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

SIRET : ……………………………………………. Téléphone du contact : ………………………………………….

Nom du contact : ……………………………………………………………………………………………………………..

Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Je m’engage à :

 financer le solde sur mes fonds personnels si les coûts de la formation sollicitée sont

supérieurs aux plafonds fixés par arrêté ministériel,.

 rembourser l’ensemble des frais pris en charge par l’administration en cas d’absence de la

formation sans motif valable ou en cas d’absence d’attestation de présence.

Fait à ……………………………………………………………………… Le : ………………………………………………
 En cochant cette case, je reconnais être informé(e) que mes données personnelles seront
recueillies et conservées exclusivement par les services du rectorat de Créteil afin de traiter ma
demande de mobilisation de mon CPF.

Signature de l’agent :

Avis du supérieur hiérarchique (à compléter obligatoirement)

Ce cadre devra obligatoirement être renseigné avant transmission du dossier à la DAFOR

Date de réception de la demande : ………………………………………………………………………………….

Nom et prénom de l’agent demandeur : ……………………………………………………………………………

Avis :  Favorable

Motivations : (à préciser si nécessaire dans une note distincte) : …………………………………………

 Défavorable

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à ……………………………………………………………………………….. le …………………………………….

Nom, Prénom, qualité du signataire : ……………………………………………………………………………….

Signature et cachet :