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Caisse de Prévoyance Sociale
Te Fare Turuuta’a-

DEMANDE DE FORMATION CONVENTIONNEE
DEMANDE DE FORMATION CONVENTIONNEE
«Certificat d’aptitude à la Conduite en Sécurité
«Certificat d’aptitude à la Conduite en Sécurité
CACES R389 – Chariots automoteurs de manutention à conducteur porté»
CACES R389 – Chariots automoteurs de manutention à conducteur porté»

(à retourner dûment rempli au Service Prévention des Risques Professionnels)

L E D E M A N D E U R
L E D E M A N D E U R

N° TAHITI

N° EMPLOYEUR

Raison sociale

NOM

Prénom(s)

Fonction

Adresse postale

Adresse géographique

Email

Monsieur le Directeur,

Téléphone

Dom

Port

Bur

Fax

O b j e t : D i s p o s i t i f « f o r m a t i o n c o n v e n t i o n n é e C A C E S R 3 8 9 »
O b j e t : D i s p o s i t i f « f o r m a t i o n c o n v e n t i o n n é e C A C E S R 3 8 9 »

Je sollicite par la présente l’instruction de mon dossier pour prétendre à la subvention dans le cadre du dispositif «formation conventionnée pour le test
du Certificat d’Aptitude à la Conduite en Sécurité (CACES) R389 – Chariots automoteurs de manutention à conducteur porté, pour le(s) salarié(s) listé(s)
dans le tableau en page 2.

J’ai pris connaissance des conditions administratives :
– le nombre de subvention au test CACES est limité à 6 catégories maximun par salarié pour l’ensemble des tests CACES ;

– en cas d’échec au test, la seconde tentative ne sera pas prise en charge ;

– les formations préparatoires aux tests sont exclues de ce dispositif ;
– le test mentionné ci-dessus ne pourra être subventionné avant la signature effective par les 2 parties de la convention.

Pièces à joindre
Pièces à joindre

– une facture proforma précisant le nom de l’organisme testeur agréé
– l’agrément de l‘organisme testeur délivré par un organisme certificateur de qualification, accrédité par le comité français d’ accréditation (COFRAC)
et conventionné par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)

– une photocopie du dernier bordereau d’adhésion à la médecine du travail.

Je vous prie d’agréer, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Nom, Prénom et fonction du demandeur – Signature et cachet de l’entreprise

à

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CPS – Service Prévention des Risques Professionnels – BP 1 – 98713 Papeete – TAHITI – Tél : 41 68 10 – Fax : 41 68 62 – Email : secretariat.prestations@cps.pf – Site : www.cps.pf – N° TAHITI 183707
Conformément à la loi « informatique et libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de notre organisme.

DEMANDE DE FORMATION CONVENTIONNEE
DEMANDE DE FORMATION CONVENTIONNEE
«Certificat d’aptitude à la Conduite en Sécurité
«Certificat d’aptitude à la Conduite en Sécurité
CACES R389 Chariots automoteurs de manutention à conducteur porté»
CACES R389 Chariots automoteurs de manutention à conducteur porté»

transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol (levée inférieure à 1m)

chariots tracteurs et à plateau porteur de capacité inférieure à 6000 kg

chariots élévateurs en porte-à-faux de capacité inférieure ou égale à 6000 kg

chariots élévateurs en porte-à-faux de capacité supérieure à 6000 kg

chariots élévateurs à mât retractable

1

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4

5

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déplacement, chargement, transfert de chariot sans activité de production (porte-engins), maintenance, démonstration ou essais

NB :

– Pour les chariots non listés, il faudra que le conducteur possède le CACES catégorie 4 avec un complément de formation
– Pour les chariots embarqués, il faudra que le conducteur possède le CACES catégorie 3 avec un complément de formation
– Pour les chariots bi et tri directionnels, à prise latérale et les chariots à poste de conduite élevable :
il faudra que le conducteur possède le CACES catégorie 5 avec un complément de formation

DN

Nom / Prénoms

Né(e) le

Catégories*
* cocher la(es) catégorie(s)

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3

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Je vous prie d’agréer, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Nom,Prénom et fonction du demandeur – Signature et cachet de l’entreprise

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Nom, Prénom et titre du demandeur
Nom, Prénom et titre du demandeur

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CPS – Service Prévention des Risques Professionnels – BP 1 – 98713 Papeete – TAHITI – Tél : 41 68 10 – Fax : 41 68 62 – Email : secretariat.prestations@cps.pf – Site : www.cps.pf – N° TAHITI 183707
Conformément à la loi « informatique et libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de notre organisme.