D’Auxiliaire Ambulancier

 

 

CHAMBRE DE MÉTIERS ET DE L’ARTISANAT
HAUTS DE FRANCE
Dossier de candidature à la formation

Photo à coller

D’Auxiliaire Ambulancier

Cadres réservés à l’administration

Dossier à retourner à

Institut de Formation d’Ambulanciers
Accueil public : 6 rue Copernic – 62000 ARRAS
Adresse courrier : 7 rue Eiffel – BP 30563 -62008 ARRAS CEDEX

 : 03.21.21.42.32 / 09.72.72.72.07

Mail : ifa.arras@cma-hautsdefrance.fr

VOTRE IDENTITE

 Mr  Mme  Melle Nom : ……………………………… Prénom : …………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 : …………….……………… Email : ……………………………………..…………………………………

Date – Lieu – Département de naissance : …… / …… / …… – ……………………………………., __ __

DIPLOMES

Diplômes obtenus
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Année d’obtention
…………………………………………
…………………………………………

SITUATION PROFESSIONNELLE

Etes-vous actuellement salarié (e) :

 Oui

 CDI

 INTERIM

 Non

 CDD

Emploi exercé : ……………………………………………………………………………………………

Contrat du …… / …… / …… au …… / …… / ……

Si non : N° d’identifiant POLE EMPLOI : ……………………………… Date d’inscription : …… / …… / ……

Indemnisé :

 Oui

 Non

POLE EMPLOI/MISSION LOCALE DE : ………….………………

N° d’allocataire RSA : …………………………….……

Date d’inscription : …… / …… / ……

Bénéficiaire :

 Oui

 Non

Type d’allocation : …………………………………………………………………………………………………

Etes-vous reconnu travailleur handicapé :

 Oui

 Non

Fait à ………………………………………, le …… / …… / ……

Signature Obligatoire

LA FORMATION :

La formation se déroule à l’IFA d’Arras – 6 rue Copernic.

Les inscriptions se font par ordre d’arrivée des dossiers complets.

COÛT DE LA FORMATION

La formation coute 900,00 € (Pour toute inscription après le 12 avril)

 Voir la fiche « financement de la formation » à la fin du dossier d’inscription

DATES ET HORAIRES DE LA FORMATION

La formation se déroule sur 2 semaines soit 70 heures de formation. Du Lundi au vendredi de 8h25
à 16h30 avec 1 heure de pause déjeuner.

Une attestation vous sera délivrée à la fin de la formation précisant que vous avez suivi et validé la
formation d’auxiliaire (aucun autre document ne vous sera remis, pas de diplôme pour la
formation auxiliaire)

Modalités (ligne de bus, gare Sncf, covoiturage) : Réseau Artis Ligne 6, Ligne 1 ou 2 (CC Auchan) ou
Hôpital (www.bus-artis.fr)

TRANSPORT

RESTAURATION

Services proposés : Self CMA repas complet, tarif 4.50€.
Possibilité de restauration rapide dans la zone commerciale (Mac Do, Flunch…)

Le stationnement des véhicules est interdit dans l’enceinte de la Chambre des Métiers et de
l’Artisanat. Les 2 roues sont autorisées à stationner dans le parking des véhicules de fonction.

Un Centre de Documentation et d’Information est à votre disposition pour la consultation
d’ouvrages, la réalisation de photocopies (payantes) et un service informatique en libre-service.

Formation

MODALITES D’INSCRIPTION

d’AUXILIAIRE AMBULANCIER

 Compléter les rubriques de la fiche d’inscription

 Fournir une copie de votre (vos) diplôme(s)

 Fournir un CV

 Copie d’un document Pôle Emploi (si vous êtes demandeur d’emploi) mentionnant

votre numéro d’identifiant

 Une copie de votre attestation de sécurité sociale (pas de carte vitale)

 Un certificat médical de non contre-indication à la profession d’Auxiliaire*

 L’annexe 3 et l’imprimé 009 des vaccins*

 Copie de la carte R221.10 ou cerfa avec tampon de la préfecture ou sous-préfecture*

*Voir détail page suivante

Les dossiers sont pris par ordre d’arrivée

Dates 2021:

– 11 au 22 janvier (complet)
– 15 au 26 mars
– 17 au 31 mai (inclus)
– 05 au 19 juillet (inclus)

– 06 au 17 septembre
– 15 au 26 novembre

Dates supplémentaires pour 2021 :

– 05 au 19 juillet (inclus)
– 04 au 15 octobre
– 06 au 17 décembre

– 08 au 19 février (complet)
– 12 au 23 avril
– 24 au 25 juin

– 04 au 15 octobre
– 06 au 17 décembre

– 06 au 17 septembre
– 15 au 26 novembre

ortarat,.,,
P

Documents nécessaires
Pou r la Validation de votre formation

Pour travailler en tant qu’auxiliaire ambulancier dans une entreprise de transports

sanitaires, outre la formation, vous devrez justifier :

 Du permis de conduire B depuis plus de 3 ans pour les permis ou 2 ans si le

permis a été obtenu dans le cadre de l’apprentissage anticipé de la conduite.

Et effectuer les démarches médicales suivantes :

1. Visite médicale auprès d’un médecin agréé préfecture (liste disponible sur le site de la préfecture) :

Pour obtenir votre carte R221.10 (ou du Cerfa comportant le tampon de la Préfecture ou sous-préfecture).

2. Visite médicale auprès d’un médecin agréé de L’ARS (liste disponible sur le site de l’ARS) :

Un certificat médical de moins de trois mois de non contre-indication à la profession d’ambulanciers (absence de

problèmes locomoteur, psychique, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation

d’un membre) – Pour obtenir la liste des médecins agréés, taper : www.hauts-de-france.ars.sante.fr/liste-des-

medecins-agrees-en-hauts-de-france

3. Visite médicale auprès du médecin traitant

Un certificat médical attestant que le candidat est à jour des vaccinations suivantes (faire remplir le formulaire 009

joint, faire apparaître impérativement les dates de vaccinations et de rappels) :

Antitétanique, antidiphtérique, antipoliomyélitique : moins de 10 ans

Anti-hépatite B : moins de 5 ans (si + de 5 ans, faire une sérologie pour les anti-corps anti HBS)







B.C.G.

ANNEXE III

VACCINATIONS OBLIGATOIRES pour l’emploi d’AMBULANCIER
Doit dater de moins de 3 mois

Je soussigné(e) docteur : ………………………………………………………………………………………………
Certifie avoir examiné ce jour M. Mme Melle ……………………………………………………………………
Né(e) le ……………………………………………………………………………………………………………………….
Embauché(e) dans l’entreprise : …………………………………………………………………………………….
Et atteste qu’il (elle) a été vacciné(e)

 Par le BCG (justifier d’une vaccination même ancienne)

VACCINATIONS

TESTS TUBERCULINIQUES

Date

Résultats (+ ou -)

Date

Résultats (+ ou -)

 Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite

VACCINATIONS

Dates

RAPPELS

Dates

Si contrôle sérologique, indiquer obligatoirement le taux des anti-corps anti-HBs qui doit être supérieur à 10 mUl/ml

VACCINATIONS

Dates

RAPPELS

Dates

Injections
1ère Injection

2ème Injection

3ème Injection

Injections
1ère Injection

2ème Injection

3ème Injection

Fait à
Cachet et signature du médecin

, le

Formulaire 009
A compléter par votre médecin traitant

D.O.S.
Service régulation de l’offre

VACCINATIONS OBLIGATOIRES pour l’emploi de personnel roulant

Ce certificat, daté de moins de 3 mois, devra impérativement être joint au dossier d’embauche du personnel
ambulancier présenté à l’A.R.S.

Je, soussigné, Docteur…………………………………………………………………………………

certifie avoir examiné ce jour, M. Mme…………………………………………………………….

né(e) le ………………………………………………………………………………………………….

embauché(e) dans l’entreprise………………………………………………………………………..

et atteste qu’il (elle) a été vacciné(e) :

Par le BCG (conformément au calendrier vaccinal 2013) :

Immunisé(e)

OUI

NON

Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (conformément au calendrier vaccinal
2013) :

Protégé(e)

OUI

NON

si OUI, date du prochain rappel :

Contre l’hépatite B (conformément à l’annexe de l’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions
d’immunisation des personnes visées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique)

Immunisé(e)

OUI

NON

Cette immunité a été constatée au vu d’une sérologie conformément à l’instruction
n°DGS/RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014.

Fait à…………………, le…………………

Cachet et signature du médecin