Congé individuel de formation – Afdas

 

 

Congé individuel de formation

Demande de prise en charge à destination des
] journalistes de presse écrite rémunérés à la pige ] salariés sous CDD ] intermittents du spectacle

À compléter
Veillez à compléter les pages 1 et 2 du
document. N’oubliez pas de faire compléter
les pages 3 et 4 par l’organisme de formation
Vérifiez que toutes les pièces réclamées sont
bien annexées à votre dossier (voir la liste des
documents à joindre sur la note d’information)
Ce formulaire doit parvenir à l’Afdas dûment
complété et signé au moins 3 mois et au
maximum 6 mois avant le début du stage
(même si les résultats d’admission ne sont
pas encore connus).
Avant de le compléter, lisez attentivement les
modalités de prise en charge jointes en annexe.

Pièces à joindre au dossier
Tous publics :
] Une lettre de motivation (de préférence dactylographiée
en 2 pages maximum)
] Votre curriculum-vitæ (1 page maximum).
] Le descriptif détaillé et le calendrier précis de la formation retenue,
délivrés par l’organisme de formation.
] Le devis estimatif des frais annexes (le cas échéant).
] Si vous êtes reconnu travailleur handicapé, joindre une copie
de l’avis COTOREP ou CDAPH.
] La photocopie de votre carte d’identité ou de votre passeport
] Un relevé d’identité bancaire (RIB)
] Joindre la synthèse du bilan de compétence + plan de financement
pour projet de création d’entreprise

Pour les pigistes joindre également :
] Les bulletins de pige des 12 derniers mois
] Les deux dernières cartes de presse (hors année en cours)

Pour les CDD joindre également :
] Le BIAF (Bordereau individuel d’accès à la formation) remis
par l’employeur de votre dernier CDD
] Les photocopies du (ou des) contrats de travail couvrant
les 4 derniers mois travaillés (durant les 12 derniers mois)
et les 4 bulletins de salaire correspondants.
] Les certificats de travail pour les emplois précédents (ou bulletins
de salaire) pour justifier du minimum de 24 mois d’activités dans
les 5 dernières années.

Pour les intermittents joindre également :
] Votre dernier avis de prise en charge ARE délivré par Pôle emploi.
Aucune révision de votre taux horaire de rémunération ne pourra
être faite après acceptation du dossier par la commission paritaire.
] Vos 5 dernières attestations annuelles de paiement de la caisse des
congés spectacles (recto/verso) + vos bulletins de salaire depuis
avril dernier délivrés par les entreprises adhérentes à l’Afdas.

1 Identité

Nom usuel

Nom de jeune fille

Adresse

Code postal

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Téléphone domicile |

Courriel

Né(e) le

Nº Sécurité sociale |

Nº de Congé*

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*Pour les intermittents

Dernier emploi occupé

Nom de la société

Adresse

Code postal

Activité

Prénom

Ville

à

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Téléphone mobile

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Nationalité

] française

] autre

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Nº carte de presse** |

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**Pour les journalistes

2 Carrière professionnelle (à l’exclusion des emplois d’étudiants et des stages pratiques en entreprise)

Date d’entrée dans la vie active

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| Date d’entrée dans la branche professionnelle |

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auprès de :

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Ville

Nº Siret |

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Trouver votre délégation régionale

ile-de-france,
centre

Afdas (siège social)
66, rue Stendhal
CS 32016
75990 Paris Cedex 20
Tél. : 01 44 78 38 45
Fax : 01 44 78 39 61

rhône-alpes,
auvergne, bourgogne,
franche-comté

Afdas centre-est
Espace Confluence
3, cours Charlemagne
CS 60038
69286 Lyon Cedex 02
Tél. : 04 72 00 23 00
Fax : 04 72 00 22 71

paca, corse,
languedoc-roussillon

aquitaine, limousin,
midi- pyrénées, poitou-
charentes

bretagne,
basse-normandie,
pays-de-la-loire

Afdas sud-est
40, bd de Dunkerque
BP 71663
13566 Marseille Cedex 02
Tél. : 04 91 99 41 98
Fax : 04 91 91 23 08

Afdas sud-ouest
74, rue Georges Bonnac
Les Jardins de Gambetta,
Tour 2 – 33000 Bordeaux
Tél. : 05 56 48 91 80
Fax : 05 56 48 91 81

Afdas ouest
227, rue de Châteaugiron
35000 Rennes
Tél. : 02 23 21 12 60
Fax : 02 23 21 12 61

nord-pas de calais,
haute-normandie,
picardie

Afdas nord-ouest
87, rue Nationale
59800 Lille
Tél. : 03 20 17 16 80
Fax : 03 20 17 16 81

alsace, lorraine
champagne-ardenne

Afdas est
42, rue
Jean-Frédéric Oberlin
67000 Strasbourg
Tél. : 03 88 23 94 70
Fax : 03 88 23 05 88

organisme certifié iso 9001, version 2008 par bureau veritas certification | 4cif0007-v10 | avril 2014

1|4

www.afdas.comCulture Communication Médias Loisirs.organisme certifié iso 9001, version 2008 par bureau veritas certification | 4cif0001-v10 | décembre 2013 Ci-dessous, cochez la case correspondante : 1 pour le diplôme obtenu, 0 pour le niveau atteint

Études secondaires

1 0 Indiquez la spécialité

Études supérieures

1 0 Indiquez la spécialité

3 BTS

3 DUT

3 DEUG — L2

2 Licence — L3

2 Maîtrise — M1

1 Diplôme 3e cycle

1 Grandes écoles

1 Écoles ingénieurs

Si autre, niveau atteint

4 Votre formation complémentaire durant votre carrière

Précisez ci-dessous les formations suivies au cours de votre vie professionnelle (à compléter éventuellement sur une feuille séparée)

Nom du stage (et du diplôme le cas échéant)

Du

Au

Durée en heures Mode(s) de financement

3 Votre formation initiale

Dernière classe fréquentée

6 BEPC

5 BEP

5 CAP

5 BPA

4 BP

4 BAC général

4 BAC technique

4 Brevet technique

Autre diplôme

Si diplôme étranger (indiquez l’équivalence)

Dernier bilan de compétences effectué *

] Vous ne souhaitez pas la joindre

* Vous pouvez joindre à votre dossier la synthèse du bilan de compétences.

3 Le stage demandé

Nom du stage

Nature

Adaptation

Prévention, conversion

1

3

Promotion, qualification

Acquisition, entretien ou perfectionnement des connaissances

2

4

Dépenses supplémentaires occasionnées par le CIF

] hébergement

] déplacement

! En faire le détail chiffré sur la fiche Afdas « Frais d’hébergement et de déplacement » jointe en annexe. Toute demande faite a posteriori serait irrecevable.

Certification

Je certifie l’exactitude des renseignements
portés sur les pages 1 et 2 du présent document.

Les informations recueillies sont nécessaires
pour l’enregistrement de la demande. En
application de la loi du 06/01/78 (modifiée

Fait à

Le

2|4

en 2004), vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification aux informations
qui vous concernent, en adressant
un courrier accompagné d’une copie
de votre carte d’identité à :
Afdas, Service qualité,
66 rue Stendhal, CS 32016,
75990 Paris Cedex 20.

Signature

Entreprise

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Cadre réservé à l’Afdas (ne pas remplir)

Fournisseur

Stage

. À compléter par l’organisme de formation

(page 3 et 4)

1 Identité

Nom | Raison sociale

Adresse

Code postal

Téléphone

Site Internet

Nº Siret

Code APE

Nº de déclaration d’activité |

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] Organisme conventionné

Lequel ?

2 Descriptif du stage

Intitulé du stage

Nombre de sessions par an

Adresse du lieu de formation

Code postal

Pays

Téléphone

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Ville

Télécopie

Courriel

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Année de déclaration

Type d’organisme

] Secteur privé

] Secteur public et parapublic

Date de création du stage

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Conventionné par l’Afdas

] oui ] non

Nombre de participants par session

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Ville

L’inscription au stage se fait ] sur étude de dossier

] à la suite d’un entretien

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Télécopie

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] à la suite d’un examen

] à la suite de tests

Le candidat est

] admis

Signalez la date des résultats |

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Nature de la certification délivrée en fin de stage

3 Diplôme d’Etat

] à la suite d’une validation des acquis de l’expérience (VAE)

] à un niveau précis, indiquez lequel

] en attente de résultats

1 Titre ou diplôme homologué ou enregistré au RNCP (Répertoire national des certifications professionnelles) *

Date de publication au J.O.

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2 Autre diplôme (d’Université, de la Conférence des grandes écoles, MBA…) Précisez :

Niveau visé au terme de la formation ] niveau V CAP-BEP ] niveau IV BAC ] niveau III BAC +2 ] niveau II BAC +3 ou 4 ] niveau I BAC +5 ou plus

4 Attestation ou certificat

* Impératif : Joindre la photocopie de l’attestation de certification au RNCP

3|4

Stage théorique en organisme de formation
Programmation des heures de cours

Stage pratique en entreprise
] oui ] non ] obligatoire ] conseillé

Jours

L

M

M

J

V

S

L

M

M

J

V

S

3 Calendrier du stage

Heures

Matin

Après-midi

Total du nombre
d’heures par jour

Durée

Durée

de

de

à

à

1 Stage théorique en organisme

Date de début |

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Date de fin |

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2 Stage pratique en entreprise*

Date de début |

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Date de fin |

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heures

heures

heures

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jours

jours

jours

semaines

semaines

semaines

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mois

mois

mois

1+2 Stage théorique + stage pratique

Date de début |

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Date de fin |

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Durée totale du stage hors congés

Fréquence

temps plein (3) T

temps plein discontinu S

temps partiel P

temps partiel discontinu D

Indiquez les dates de périodes d’interruption du stage (ponts, jours fériés, congés scolaires, …)

* Joindre le référentiel de la formation pratique et un emploi du temps détaillé.

Rappel : Une prise en charge peut être envisagée pour les stages pratiques en entreprise obligatoires et ce, dans la limite
de 30 % de la durée totale de l’enseignement dispensé en organisme de formation, avec justificatifs du référentiel de la formation.

Coût pédagogique du stage (HT) à l’exclusion de tout autre frais

euros

Si d’autres frais sont prévus, indiquez le coût (HT)

euros Fournir le détail des frais en annexe

Votre organisme est-il assujetti à la TVA ?

] oui ] non

Si oui, n° de TVA intracommunautaire

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Je certifie l’exactitude des renseignements
portés sur les pages 3 et 4 du présent document.

Nom et qualité du signataire

Signature

Téléphone

Télécopie

Courriel

Fait à

Le

Les informations recueillies sont nécessaires
pour l’enregistrement de la demande.
En application de la loi du 06/01/78 (modifiée
en 2004), vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui vous
concernent, en adressant un courrier
accompagné d’une copie de votre carte
d’identité à :
Afdas, Service qualité,
66 rue Stendhal, CS 32016,
75 990 Paris Cedex 20.

4 Devis

Certification

Fait à

Le

4|4

1|4