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- Titre : S5119%20FP%20modifi%C3%A9.pdf
- Submitted by : Anonymous
- Description : titre du compte professionnel de prévention pour suivre une formation professionnelle (Articles L. 4163-8 et R. 4163-18 à R. 4163-24 du Code du travail.) Vous venez de remplir votre formulaire de demande d'utilisation de points acquis au titre du compte professionnel de prévention pour suivre une …
Transcription
cerfa
15519*04
Demande d’utilisation de points acqqquis au
titre du compte professionnel de prévention
pour suivre une formation professionnelle
(Articles L. 4163-8 et R. 4163-18 à R. 4163-24 du Code du travail.)
À lire avant de compléter le formulaire
Vous pouvez choisir d’utiliser tout ou partie des points de votre compte professionnel de prévention
pour suivre gratuitement une formation professionnelle continue.
Les conditions de prise en compte de votre demande sont les suivantes :
– vous devez, à la date de la demande :
– être salarié d’un employeur de droit privé,
– ou être employé par une personne publique dans les conditions du droit privé,
– ou être demandeur d’emploi ;
– le solde de points disponibles sur votre compte professionnel de prévention doit être suffisant pour
financer tout ou partie de la formation professionnelle continue souhaitée.
Dans ce cadre, les points sont utilisables 1 par 1
d’abondement de votre compte personnel de formation, 2 points à 750 euros, etc.
avant de compléter
la rubrique « demande d’utilisation de points ».
; 1 point ouvre droit à un montant de 375 euros
Renseignez-vous
Si votre demande est validée, le nombre de points que vous avez indiqué sur le formulaire sera réservé.
Puis, après la formation, le nombre de points initialement réservé sera définitivement retiré de votre
compte professionnel de prévention.
Pour toute information, contactez-nous au 36 82 (service gratuit + prix d’un appel), du lundi au
vendredi de 8 h à 17 h ou connectez-vous sur www.compteprofessionnelprevention.fr.
Vous pouvez vous informer et effectuer vos demandes d’utilisation de points et toutes vos
démarches liées au compte professionnel de prévention en ligne en créant votre espace personnel
sur https://salarie.compteprofessionnelprevention.fr.
Réf. S 5119c – 10/2020 cerfa
15519*04
Demande d’utilisation de points acqqquis au
titre du compte professionnel de prévention
pour suivre une formation professionnelle
(Articles L. 4163-8 et R. 4163-18 à R. 4163-24 du Code du travail.)
Important : merci de compléter le formulaire en majuscules à l’encre noire
• Votre identité
Madame
Monsieur
Votre n° de sécurité sociale
Votre nom de famille (nom de naissance) : …………………………………………………………………………………………………….
Votre nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du (ou de la) conjointe)) : …………………………………………………………….
Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) : …………………………………………………………………………………………………
Date de naissance
Commune de naissance : ……………………………………………………………… Département de naissance: ………
Poste de travail actuel : ….. …………………………………………………………………………………………………………………..
• Identité
l’organisme
Nom de l’organisme : Caisse des dépôts et des consignations
financeur
la formation*
de
de
Numéro de Siret : 180 020 026 00019
* N’hésitez pas à solliciter votre conseiller en évolution professionnelle ou votre employeur pour obtenir ces informations.
• Demande d’utilisation de points
Indiquez votre numéro de dossier enregistré dans votre compte personnel de formation*: ……………………………….
Indiquez le nombre de points que vous souhaitez utiliser** :
points.
Indiquez le titre de la formation professionnelle souhaitée : ………………………………………………………………………….
* Votre compte personnel de formation est accessible à partir du site www.moncompteformation.gouv.fr.
** à savoir : 1 point peut permettre d’abonder votre compte personnel de formation de 375 euros.
Pour en savoir plus, connectez-vous sur www.compteprofessionnelprevention.fr ou appelez-nous au 36 82 (service gratuit
+ prix d’un appel).
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations renseignées ci-dessus :
Je reconnais être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité
des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit
de communication prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du Code de la sécurité sociale.
Fait à : ……………………………………………… le
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi “Informatique et
Libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données
vous concernant auprès de votre organisme gestionnaire du compte professionnel de prévention.
En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès
de la Commission nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou
de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art. 313-1,
313-2, 313-3, 433-19, 441-1, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un
changement de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire l’objet
d’une pénalité financière en application de l’article L.114-17 du Code de la sécurité sociale.
Votre signature
Vous venez de remplir votre formulaire de demande d’utilisation de points acquis au titre du compte
professionnel de prévention pour suivre une formation professionnelle. Merci d’envoyer votre formulaire,
par lettre non affranchie, à l’adresse suivante :
Compte professionnel de prévention
Libre réponse 86057
35099 RENNES CEDEX 9
www.compteprofessionnelprevention.fr
Appelez-nous au 3682 (Service gratuit + prix d’un appel).
Pour appeler depuis l’étranger, composez le 0033 97110 3682.
Réf. S5119c – 10/2020