INSTRUCTIONS POUR LA MISE EN ŒUVRE DE L’AIF

 

 

Aide individuelle à la formation (AIF)

Aide demandeur d’emploi

INSTRUCTIONS POUR LA MISE EN ŒUVRE DE L’AIF

Le conseiller Pôle emploi initialise la convention d’aide individuelle à la formation professionnelle (AIF) sur la base du devis et/ou des justificatifs
présentés par le demandeur d’emploi ou l’adhérent CRP/CTP. Cette convention tient lieu d’attestation d’inscription en stage (AIS).
Le conseiller complète le cadre administratif de la demande d’AIF, le montant et l’objet de l’aide. Il renseigne la catégorie de financement de stage
(cf. table de codification au verso du formulaire). Il conserve une copie des pièces fournies par le demandeur de l’aide. Il fait signer le bénéficiaire.

Pôle emploi transmet la convention à l’organisme de formation qui la complète, la signe et la retourne au Pôle emploi prescripteur au plus
tard 15 jours calendaires avant le début de la formation.
Le directeur du pôle emploi local (ou, en fonction des organisations régionales, le responsable Pôle emploi dûment habilité) prend la décision
d’attribution de l’aide et signe la convention. Au-delà d’un montant de 3200 €, l’avis favorable de la direction régionale est sollicité avant l’attribution.

L’aide individuelle à la formation (AIF) est réservée à l’une des 5 situations suivantes :

1 – AIF CRP/CTP

afin de compléter le financement accordé à un adhérent CRP/CTP par un OPCA, lorsque ce financement est insuffisant pour couvrir les frais
pédagogiques de la formation ou lorsque la durée maximale de prise en charge par l’OPCA est inférieure à la durée de la formation.

– Justificatifs : accord de prise en charge par l’OPCA, devis et descriptif détaillé de la formation.

2 – AIF formation non couverte par l’offre existante – selon instruction direction régionale

– Justificatifs : devis et descriptif détaillé de la formation.

Bénéficiaire : tout demandeur d’emploi inscrit, y compris en catégorie 4 CRP/CTP.

3 – AIF réussite concours secteur sanitaire et social – selon instruction direction régionale

-Justificatif : attestation de réussite au concours ou document justifiant que la demande d’intégration de la formation par équivalence a été

acceptée.

Bénéficiaire : en catégorie 4 CRP/CTP ou demandeur d’emploi inscrit en catégorie 1 ou 2 depuis au moins 6 mois dans les 12 mois précédents.
Et, pour les formations de niveaux III à I, le demandeur de l’AIF doit justifier de 2 années d’activité professionnelle, salariée ou non salariée
(au minimum 3214 heures de travail).

4 – AIF stage préparatoire à l’installation des futurs artisans

– Justificatifs : devis et descriptif détaillé de la formation.
Bénéficiaire : en catégorie 4 CRP/CTP ou demandeur d’emploi inscrit en catégorie 1 ou 2 depuis au moins 6 mois dans les 12 mois précédents.
Le montant de prise en charge de Pôle emploi ne peut pas dépasser le montant fixé chaque année dans le cadre de la loi de finances.

5 – AIF « + DIF »

afin de compléter le financement d’une formation pour laquelle le demandeur d’emploi mobilise son DIF portable.
Justificatifs : devis, descriptif détaillé de la formation et décision d’acceptation de financement du DIF portable par l’OPCA avec avis favorable
de Pôle emploi.
Bénéficiaire : tout demandeur d’emploi inscrit, y compris en catégorie 4 CRP/CTP.

La convention comporte 5 feuillets :

1. exemplaire pôle emploi saisie
2. exemplaire organisme de formation
3. exemplaire demandeur d’emploi
4. exemplaire Pôle emploi signataire
5. exemplaire ex-employeur du secteur public chargé de l’indemnisation du stagiaire

Elle est accompagnée, le cas échéant, du dossier de demande de rémunération de formation Pôle emploi (RFPE), d’une demande d’allocation en
faveur des demandeurs d’emploi en formation (AFDEF) et d’une demande d’aide aux frais associés à la formation (DAFAF).

Le conseiller informe le demandeur d’emploi des démarches à accomplir lors de l’entrée en stage, pendant le stage et en fin de stage.

La convention est enregistrée dans le système d’information par la structure en charge de la saisie.
Le numéro de la convention est reporté sur le formulaire avant transmission de chaque feuillet à son destinataire.

En fin de formation, et sous réserve du respect des engagements de l’organisme de formation, l’aide lui est versée directement, sur la base du
bilan individuel de fin de stage et de l’attestation de présence en stage.
En cas de stage se déroulant sur plusieurs années, l’aide est versée annuellement.

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TABLES DE CODIFICATION

OBJECTIF

certification

professionnalisation

préparation à la qualification

A

B

C

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E

F

G

remise à niveau, maîtrise des savoirs de base, initiation

mobilisation, aide à l’élaboration d’un projet professionnel

perfectionnement, élargissement des compétences

création d’entreprise

CATÉGORIE d’ORGANISME DE FORMATION

11 AFPA

12 ASFO

24 Autres établissements de l’Education nationale

25 Etablissements relevant d’autres ministères

13 Autres associations Loi 1901

26 CCI et organisations émanant des CCI

14 Divers types de sociétés (SA, SARL, etc.)

27 Chambres d’agriculture et de métiers

15 Autres statuts de droit privé

28 Centres de formation des collectivités publiques

21 Etablissements secondaires

29 Autres organismes de droit public

22 Etablissements supérieurs

31 Centres de formation en entreprise

23 CNAM

NIVEAU DE FORMATION
CODE
NIVEAUX

DÉFINITIONS

I et II
Baccalauréat plus
3 ou 4 ans

III
Baccalauréat plus
2 ans

IV
Baccalauréat,
BTN, BT, BP

Personnel occupant des emplois exigeant normalement une formation de niveau égal ou supérieur à celui de la licence ou des
Ecoles d’Ingénieurs

Personnel occupant des emplois exigeant normalement une formation du niveau du Brevet de Technicien Supérieur ou du
diplôme des Instituts Universitaires de Technologie, et de fin de premier cycle de l’Enseignement Supérieur

Personnel occupant des emplois de maîtrise ou possédant une qualification d’un niveau équivalent à celui du baccalauréat
technique ou de Technicien, et du Brevet de Technicien

V
BEPC, BEP, CAP

Personnel occupant des emplois exigeant normalement un niveau de formation équivalent à celui du Brevet d’Etudes Profes-
sionnelles (BEP) et du Certificat d’Aptitude Professionnelle (CAP)

V bis
CEP, SES

Personnel occupant des emplois supposant une formation courte, d’une durée maximum d’un an, conduisant notamment au
Certificat d’Education Professionnelle ou à toute autre attestation de même nature

VI

Personnel occupant des emplois n’exigeant pas de formation allant au-delà de la fin de la scolarité obligatoire

TYPE DE VALIDATION

CODE

LIBELLÉ

Non prévu

Diplôme éducation nationale

Diplôme travail

Diplôme agriculture

Diplôme jeunesse et sport

Diplôme autre

Titre ou diplôme homologué

Ne correspond pas à un niveau de formation déterminé

CATEGORIES DE FINANCEMENT DE L’AIF

CODE

LIBELLÉ

AIF-PE Formation non couverte achats PE

AIF-PE Réussite concours sanitaire et social

AIF-PE Préparatoire futurs artisans

AIF-PE Complément financement DIF

AIF-PE OPCA Fds assurance formation salariés des PME

AIF-PE OPCA de l’industrie agro-alimentaire

AIF-PE OPCA BATIMENT-TRAVAUX PUBLICS

06

07

08

09

24

25

26

27

28

29

30

Qualification reconversion/convention collective

AIF-PE OPCA entreprises commerce et distribution

Qualification comité paritaire de branche

AIF-PE OPCA interbranche interprofessionnel interrégional

Titre ou diplôme en voie d’élaboration

AIF-PE OPCA des industries métallurgiques

AIF-PE OPCA de la plasturgie

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Aide individuelle à la formation (AIF)

Aide demandeur d’emploi

Convention conclue entre

code site Pôle emploi :

N° de convention (renseigné par DR) :

C

Commune :

Nom usuel :

Représentée par (nom et qualité) :

La Direction régionale Pôle emploi de :
Et le bénéficiaire :
Nom de naissance :
Adresse :
Identifiant demandeur d’emploi :
Situation du bénéficiaire (cocher la (ou les) case(s) correspondant à la situation du bénéficiaire) :
Indemnisé au titre de : r l’allocation spécifique de reclassement r l’allocation de transition professionnelle
r l’allocation d’assurance chômage, précisez : r par Pôle emploi r par ex-employeur du secteur public (nom et adresse)

Date prévue de fin d’indemnisation (à partir de la dernière notification de prise en charge)
r Besoin d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation (AFDEF) – joindre une demande d’AFDEF
r Eligible à une rémunération formation Pôle emploi (joindre une demande d’admission au bénéfice de la RFPE)
Et l’organisme de formation :
Raison sociale
Adresse

Adhérent CRP/CTP : r O r N

Prénom :

SIRET :

Objet de l’aide – à compléter par Pôle emploi

Pôle emploi alloue au bénéficiaire une aide individuelle à la formation d’un montant de
(cocher la case correspondante) et de la catégorie de financement de stage :
r 1 – AIF CRP/CTP, en complément du montant de
r 2 – AIF formation non couverte par l’offre existante
r 3 – AIF réussite concours secteur sanitaire et social
r 4 – AIF artisan
r 5 – AIF + DIF, en complément des droits acquis au titre du DIF portable pour un montant de :

€ pris en charge par l’OPCA

€

€ relevant de la catégorie ci-dessous

(préciser)

afin de contribuer au financement de l’action de formation
prescrite dans le cadre du PPAE, et que l’organisme s’engage à assurer conformément aux programme et devis ci-joints.

(intitulé de la formation)

Caractéristiques de la formation – à compléter par l’organisme de formation

Domaine de formation (formacode) : code

Catégorie d’organisme :
Objectif de la formation (cf. table) : r A r B r C r D r E r F r G
Lieu de déroulement du stage :
Date de fin :
du
au
Période de formation r en entreprise r à l’étranger r formation ouverte à distance

Engagements de l’organisme
Afin de pouvoir bénéficier directement du financement de Pôle emploi, l’organisme s’engage à adresser à Pôle emploi l’attestation d’entrée en
stage (AES) du bénéficiaire et à informer Pôle emploi de la présence en stage du bénéficiaire. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années,
l’organisme s’engage à transmettre à Pôle emploi l’attestation d’admission à l’année suivante de formation.

Interruptions de plus de 15 jours :

Intensité hebdomadaire :
au

Durée totale en heures :

type de validation

Date de début :

libellé :

Niveau

; du

; du

; du

au

au

;

Modalités de versement par Pôle emploi de l’aide individuelle à la formation
L’aide est directement versée à l’organisme de formation, sur la base du bilan individuel de fin de stage et de l’attestation de présence, et

sous réserve du respect des engagements de l’organisme décrits plus haut. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années, l’aide est versée
annuellement selon les mêmes modalités.

La convention doit être retournée au Pôle emploi prescripteur au plus tard 15 jours calendaires avant le début de la formation.
Cette convention tient lieu d’attestation d’inscription en stage (AIS).

Le bénéficiaire
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude et de la
sincérité des renseignements fournis. Je m’engage à
suivre la formation décrite ci-dessus.

Nom et prénom

date et signature :

L’organisme de formation
Nom et qualité – cachet, date et signature

Pôle emploi

Demande déposée le :

Cachet du Pôle emploi
Nom et qualité – date et signature

«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de votre projet de formation ainsi qu’à l’étude de vos droits aux allocations ou rémunération de formation pendant celle-ci. Elles sont mises à
disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes publics et privés concourant à votre reclassement et
peuvent être communiquées aux organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de votre agence Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978,
modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»

Exemplaire Pôle emploi saisie

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Aide individuelle à la formation (AIF)

Aide demandeur d’emploi

Convention conclue entre

code site Pôle emploi :

N° de convention (renseigné par DR) :

C

Commune :

Nom usuel :

Représentée par (nom et qualité) :

La Direction régionale Pôle emploi de :
Et le bénéficiaire :
Nom de naissance :
Adresse :
Identifiant demandeur d’emploi :
Situation du bénéficiaire (cocher la (ou les) case(s) correspondant à la situation du bénéficiaire) :
Indemnisé au titre de : r l’allocation spécifique de reclassement r l’allocation de transition professionnelle
r l’allocation d’assurance chômage, précisez : r par Pôle emploi r par ex-employeur du secteur public (nom et adresse)

Date prévue de fin d’indemnisation (à partir de la dernière notification de prise en charge)
r Besoin d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation (AFDEF) – joindre une demande d’AFDEF
r Eligible à une rémunération formation Pôle emploi (joindre une demande d’admission au bénéfice de la RFPE)
Et l’organisme de formation :
Raison sociale
Adresse

Adhérent CRP/CTP : r O r N

Prénom :

SIRET :

Objet de l’aide – à compléter par Pôle emploi

Pôle emploi alloue au bénéficiaire une aide individuelle à la formation d’un montant de
(cocher la case correspondante) et de la catégorie de financement de stage :
r 1 – AIF CRP/CTP, en complément du montant de
r 2 – AIF formation non couverte par l’offre existante
r 3 – AIF réussite concours secteur sanitaire et social
r 4 – AIF artisan
r 5 – AIF + DIF, en complément des droits acquis au titre du DIF portable pour un montant de :

€ pris en charge par l’OPCA

€

€ relevant de la catégorie ci-dessous

(préciser)

afin de contribuer au financement de l’action de formation
prescrite dans le cadre du PPAE, et que l’organisme s’engage à assurer conformément aux programme et devis ci-joints.

(intitulé de la formation)

Caractéristiques de la formation – à compléter par l’organisme de formation (voir codification au verso)

Domaine de formation (formacode) : code

Catégorie d’organisme :
Objectif de la formation (cf. table) : r A r B r C r D r E r F r G
Lieu de déroulement du stage :
Date de fin :
du
au
Période de formation r en entreprise r à l’étranger r formation ouverte à distance

Engagements de l’organisme
Afin de pouvoir bénéficier directement du financement de Pôle emploi, l’organisme s’engage à adresser à Pôle emploi l’attestation d’entrée en
stage (AES) du bénéficiaire et à informer Pôle emploi de la présence en stage du bénéficiaire. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années,
l’organisme s’engage à transmettre à Pôle emploi l’attestation d’admission à l’année suivante de formation.

Interruptions de plus de 15 jours :

Intensité hebdomadaire :
au

Durée totale en heures :

type de validation

Date de début :

libellé :

Niveau

; du

; du

; du

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;

Modalités de versement par Pôle emploi de l’aide individuelle à la formation
L’aide est directement versée à l’organisme de formation, sur la base du bilan individuel de fin de stage et de l’attestation de présence, et

sous réserve du respect des engagements de l’organisme décrits plus haut. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années, l’aide est versée
annuellement selon les mêmes modalités.

La convention doit être retournée au Pôle emploi prescripteur au plus tard 15 jours calendaires avant le début de la formation.
Cette convention tient lieu d’attestation d’inscription en stage (AIS).

Le bénéficiaire
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude et de la
sincérité des renseignements fournis. Je m’engage à
suivre la formation décrite ci-dessus.

Nom et prénom

date et signature :

L’organisme de formation
Nom et qualité – cachet, date et signature

Pôle emploi

Demande déposée le :

Cachet du Pôle emploi
Nom et qualité – date et signature

«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de votre projet de formation ainsi qu’à l’étude de vos droits aux allocations ou rémunération de formation pendant celle-ci. Elles sont mises à
disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes publics et privés concourant à votre reclassement et
peuvent être communiquées aux organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de votre agence Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978,
modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»

Exemplaire organisme de formation

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TABLES DE CODIFICATION

OBJECTIF

certification

professionnalisation

préparation à la qualification

A

B

C

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E

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G

remise à niveau, maîtrise des savoirs de base, initiation

mobilisation, aide à l’élaboration d’un projet professionnel

perfectionnement, élargissement des compétences

création d’entreprise

CATÉGORIE d’ORGANISME DE FORMATION

11 AFPA

12 ASFO

24 Autres établissements de l’Education nationale

25 Etablissements relevant d’autres ministères

13 Autres associations Loi 1901

26 CCI et organisations émanant des CCI

14 Divers types de sociétés (SA, SARL, etc.)

27 Chambres d’agriculture et de métiers

15 Autres statuts de droit privé

28 Centres de formation des collectivités publiques

21 Etablissements secondaires

29 Autres organismes de droit public

22 Etablissements supérieurs

31 Centres de formation en entreprise

23 CNAM

NIVEAU DE FORMATION
CODE
NIVEAUX

DÉFINITIONS

I et II
Baccalauréat plus
3 ou 4 ans

III
Baccalauréat plus
2 ans

IV
Baccalauréat,
BTN, BT, BP

Personnel occupant des emplois exigeant normalement une formation de niveau égal ou supérieur à celui de la licence ou des
Ecoles d’Ingénieurs

Personnel occupant des emplois exigeant normalement une formation du niveau du Brevet de Technicien Supérieur ou du
diplôme des Instituts Universitaires de Technologie, et de fin de premier cycle de l’Enseignement Supérieur

Personnel occupant des emplois de maîtrise ou possédant une qualification d’un niveau équivalent à celui du baccalauréat
technique ou de Technicien, et du Brevet de Technicien

V
BEPC, BEP, CAP

Personnel occupant des emplois exigeant normalement un niveau de formation équivalent à celui du Brevet d’Etudes Profes-
sionnelles (BEP) et du Certificat d’Aptitude Professionnelle (CAP)

V bis
CEP, SES

Personnel occupant des emplois supposant une formation courte, d’une durée maximum d’un an, conduisant notamment au
Certificat d’Education Professionnelle ou à toute autre attestation de même nature

VI

Personnel occupant des emplois n’exigeant pas de formation allant au-delà de la fin de la scolarité obligatoire

TYPE DE VALIDATION

CODE

LIBELLÉ

Non prévu

Diplôme éducation nationale

Diplôme travail

Diplôme agriculture

Diplôme jeunesse et sport

Diplôme autre

Titre ou diplôme homologué

Ne correspond pas à un niveau de formation déterminé

CATEGORIES DE FINANCEMENT DE L’AIF

CODE

LIBELLÉ

AIF-PE Formation non couverte achats PE

AIF-PE Réussite concours sanitaire et social

AIF-PE Préparatoire futurs artisans

AIF-PE Complément financement DIF

AIF-PE OPCA Fds assurance formation salariés des PME

AIF-PE OPCA de l’industrie agro-alimentaire

AIF-PE OPCA BATIMENT-TRAVAUX PUBLICS

06

07

08

09

24

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26

27

28

29

30

Qualification reconversion/convention collective

AIF-PE OPCA entreprises commerce et distribution

Qualification comité paritaire de branche

AIF-PE OPCA interbranche interprofessionnel interrégional

Titre ou diplôme en voie d’élaboration

AIF-PE OPCA des industries métallurgiques

AIF-PE OPCA de la plasturgie

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Aide individuelle à la formation (AIF)

Aide demandeur d’emploi

Convention conclue entre

code site Pôle emploi :

N° de convention (renseigné par DR) :

C

Commune :

Nom usuel :

Représentée par (nom et qualité) :

La Direction régionale Pôle emploi de :
Et le bénéficiaire :
Nom de naissance :
Adresse :
Identifiant demandeur d’emploi :
Situation du bénéficiaire (cocher la (ou les) case(s) correspondant à la situation du bénéficiaire) :
Indemnisé au titre de : r l’allocation spécifique de reclassement r l’allocation de transition professionnelle
r l’allocation d’assurance chômage, précisez : r par Pôle emploi r par ex-employeur du secteur public (nom et adresse)

Date prévue de fin d’indemnisation (à partir de la dernière notification de prise en charge)
r Besoin d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation (AFDEF) – joindre une demande d’AFDEF
r Eligible à une rémunération formation Pôle emploi (joindre une demande d’admission au bénéfice de la RFPE)
Et l’organisme de formation :
Raison sociale
Adresse

Adhérent CRP/CTP : r O r N

Prénom :

SIRET :

Objet de l’aide – à compléter par Pôle emploi

Pôle emploi alloue au bénéficiaire une aide individuelle à la formation d’un montant de
(cocher la case correspondante) et de la catégorie de financement de stage :
r 1 – AIF CRP/CTP, en complément du montant de
r 2 – AIF formation non couverte par l’offre existante
r 3 – AIF réussite concours secteur sanitaire et social
r 4 – AIF artisan
r 5 – AIF + DIF, en complément des droits acquis au titre du DIF portable pour un montant de :

€ pris en charge par l’OPCA

€

€ relevant de la catégorie ci-dessous

(préciser)

afin de contribuer au financement de l’action de formation
prescrite dans le cadre du PPAE, et que l’organisme s’engage à assurer conformément aux programme et devis ci-joints.

(intitulé de la formation)

Caractéristiques de la formation – à compléter par l’organisme de formation

Domaine de formation (formacode) : code

Catégorie d’organisme :
Objectif de la formation (cf. table) : r A r B r C r D r E r F r G
Lieu de déroulement du stage :
Date de fin :
du
au
Période de formation r en entreprise r à l’étranger r formation ouverte à distance

Engagements de l’organisme
Afin de pouvoir bénéficier directement du financement de Pôle emploi, l’organisme s’engage à adresser à Pôle emploi l’attestation d’entrée en
stage (AES) du bénéficiaire et à informer Pôle emploi de la présence en stage du bénéficiaire. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années,
l’organisme s’engage à transmettre à Pôle emploi l’attestation d’admission à l’année suivante de formation.

Interruptions de plus de 15 jours :

Intensité hebdomadaire :
au

Durée totale en heures :

type de validation

Date de début :

libellé :

Niveau

; du

; du

; du

au

au

;

Modalités de versement par Pôle emploi de l’aide individuelle à la formation
L’aide est directement versée à l’organisme de formation, sur la base du bilan individuel de fin de stage et de l’attestation de présence, et

sous réserve du respect des engagements de l’organisme décrits plus haut. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années, l’aide est versée
annuellement selon les mêmes modalités.

La convention doit être retournée au Pôle emploi prescripteur au plus tard 15 jours calendaires avant le début de la formation.
Cette convention tient lieu d’attestation d’inscription en stage (AIS).

Le bénéficiaire
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude et de la
sincérité des renseignements fournis. Je m’engage à
suivre la formation décrite ci-dessus.

Nom et prénom

date et signature :

L’organisme de formation
Nom et qualité – cachet, date et signature

Pôle emploi

Demande déposée le :

Cachet du Pôle emploi
Nom et qualité – date et signature

«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de votre projet de formation ainsi qu’à l’étude de vos droits aux allocations ou rémunération de formation pendant celle-ci. Elles sont mises à
disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes publics et privés concourant à votre reclassement et
peuvent être communiquées aux organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de votre agence Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978,
modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»

Exemplaire demandeur d’emploi

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Aide individuelle à la formation (AIF)

Aide demandeur d’emploi

Convention conclue entre

code site Pôle emploi :

N° de convention (renseigné par DR) :

C

Commune :

Nom usuel :

Représentée par (nom et qualité) :

La Direction régionale Pôle emploi de :
Et le bénéficiaire :
Nom de naissance :
Adresse :
Identifiant demandeur d’emploi :
Situation du bénéficiaire (cocher la (ou les) case(s) correspondant à la situation du bénéficiaire) :
Indemnisé au titre de : r l’allocation spécifique de reclassement r l’allocation de transition professionnelle
r l’allocation d’assurance chômage, précisez : r par Pôle emploi r par ex-employeur du secteur public (nom et adresse)

Date prévue de fin d’indemnisation (à partir de la dernière notification de prise en charge)
r Besoin d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation (AFDEF) – joindre une demande d’AFDEF
r Eligible à une rémunération formation Pôle emploi (joindre une demande d’admission au bénéfice de la RFPE)
Et l’organisme de formation :
Raison sociale
Adresse

Adhérent CRP/CTP : r O r N

Prénom :

SIRET :

Objet de l’aide – à compléter par Pôle emploi

Pôle emploi alloue au bénéficiaire une aide individuelle à la formation d’un montant de
(cocher la case correspondante) et de la catégorie de financement de stage :
r 1 – AIF CRP/CTP, en complément du montant de
r 2 – AIF formation non couverte par l’offre existante
r 3 – AIF réussite concours secteur sanitaire et social
r 4 – AIF artisan
r 5 – AIF + DIF, en complément des droits acquis au titre du DIF portable pour un montant de :

€ pris en charge par l’OPCA

€

€ relevant de la catégorie ci-dessous

(préciser)

afin de contribuer au financement de l’action de formation
prescrite dans le cadre du PPAE, et que l’organisme s’engage à assurer conformément aux programme et devis ci-joints.

(intitulé de la formation)

Caractéristiques de la formation – à compléter par l’organisme de formation

Domaine de formation (formacode) : code

Catégorie d’organisme :
Objectif de la formation (cf. table) : r A r B r C r D r E r F r G
Lieu de déroulement du stage :
Date de fin :
du
au
Période de formation r en entreprise r à l’étranger r formation ouverte à distance

Engagements de l’organisme
Afin de pouvoir bénéficier directement du financement de Pôle emploi, l’organisme s’engage à adresser à Pôle emploi l’attestation d’entrée en
stage (AES) du bénéficiaire et à informer Pôle emploi de la présence en stage du bénéficiaire. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années,
l’organisme s’engage à transmettre à Pôle emploi l’attestation d’admission à l’année suivante de formation.

Interruptions de plus de 15 jours :

Intensité hebdomadaire :
au

Durée totale en heures :

type de validation

Date de début :

libellé :

Niveau

; du

; du

; du

au

au

;

Modalités de versement par Pôle emploi de l’aide individuelle à la formation
L’aide est directement versée à l’organisme de formation, sur la base du bilan individuel de fin de stage et de l’attestation de présence, et

sous réserve du respect des engagements de l’organisme décrits plus haut. En cas de stage se déroulant sur plusieurs années, l’aide est versée
annuellement selon les mêmes modalités.

La convention doit être retournée au Pôle emploi prescripteur au plus tard 15 jours calendaires avant le début de la formation.
Cette convention tient lieu d’attestation d’inscription en stage (AIS).

Le bénéficiaire
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude et de la
sincérité des renseignements fournis. Je m’engage à
suivre la formation décrite ci-dessus.

Nom et prénom

date et signature :

L’organisme de formation
Nom et qualité – cachet, date et signature

Pôle emploi

Demande déposée le :

Cachet du Pôle emploi
Nom et qualité – date et signature

«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de votre projet de formation ainsi qu’à l’étude de vos droits aux allocations ou rémunération de formation pendant celle-ci. Elles sont mises à
disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes publics et privés concourant à votre reclassement et
peuvent être communiquées aux organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de votre agence Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978,
modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»

Exemplaire Pôle emploi signataire

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Aide individuelle à la formation (AIF)

Aide demandeur d’emploi

Convention conclue entre

code site Pôle emploi :

N° de convention (renseigné par DR) :

C

Commune :

Nom usuel :

Représentée par (nom et qualité) :

La Direction régionale Pôle emploi de :
Et le bénéficiaire :
Nom de naissance :
Adresse :
Identifiant demandeur d’emploi :
Situation du bénéficiaire (cocher la (ou les) case(s) correspondant à la situation du bénéficiaire) :
Indemnisé au titre de : r l’allocation spécifique de reclassement r l’allocation de transition professionnelle
r l’allocation d’assurance chômage, précisez : r par Pôle emploi r par ex-employeur du secteur public (nom et adresse)

Date prévue de fin d’indemnisation (à partir de la dernière notification de prise en charge)
r Besoin d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation (AFDEF) – joindre une demande d’AFDEF
r Eligible à une rémunération formation Pôle emploi (joindre une demande d’admission au bénéfice de la RFPE)
Et l’organisme de formation :
Raison sociale
Adresse

Adhérent CRP/CTP : r O r N

Prénom :

SIRET :