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- Titre : BI%20PE%208h%20vierge%20sur%20site.pdf
- Submitted by : Anonymous
- Description : FORMATION – 1 JOUR INSCRIPTION à titre professionnel à titre privé FORMATION PERMIS D’EXPLOITATION OU MISE À JOUR DES CONNAISSANCES INITIAL * MISE À JOUR DES CONNAISSANCES * L’inscription sera ferme et définitive dès réception du règlement complet de 270€ HT (324€ TTC) à l’ordre d’UMIH FORMATION Date: SAINT Lieu :-BRIEUC
Transcription
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner impérativement et dûment complété et signé à :
UMIH 22 – 7 rue Saint Benoit 22000 SAINT BRIEUC
Tél : 02.96.77.28.52
Mail : umih.22@wanadoo.fr- www.umih-22.fr
FORMATION – 1 JOUR
INSCRIPTION
à titre professionnel à titre privé
FORMATION PERMIS D’EXPLOITATION OU
MISE À JOUR DES CONNAISSANCES
INITIAL * MISE À JOUR DES CONNAISSANCES *
M m e
Lieu : SAINT-BRIEUC
M.
L’inscription sera ferme et définitive dès réception du règlement complet de 270€ HT (324€ TTC) à l’ordre d’UMIH FORMATION
Date :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT
Nom de naissance * : __________________________________________ Nom d’usage * : ________________________________________
Prénoms * : _________________________________________________________________ Date de naissance * : _____/____/_________
Commune de naissance * : ____________ Département de naissance * : _________ Pays de naissance * :
Adresse de résidence * : _________________________________________________________________________________________________
Code postal * : ___________________ Localité * : ___________________________________________________________________________
Adresse d’exploitation * :
__________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal * : ___________________ Localité * : ___________________________________________________________________________
Tél. (fixe et portable) : ____________________________________________________________________________________________________
Adresse mail : _______________________________________________________@___________________________________________________
Je souhaite avoir plus d’informations promotionnelles concernant UMIH FORMATION : OUI NON
Formation suite à :
translation
autre (à préciser) ____________________________________________________
Nouvel exploitant Lieu d’exploitation envisagé (adresse ou ville) : ______________________________________________________
mutation
nouvelle licence
fermeture administrative
transfert
Licence IV
Licence III
Petite Licence Restaurant
Catégorie de licence :
Statut du participant (hors particulier, à titre privé) :
Travailleur non salarié
Prise en charge :
SI VOUS ÊTES UNE ENTREPRISE, POUR LA CONVENTION ET LA FACTURATION, merci de bien vouloir compléter ces renseignements
Nom de l’entreprise : ___________________________________________________________________________________________________
Organisme de prise en charge : ______________________________________
Demandeur d’emploi
Licence Restaurant
Agent public
Salarié
non
oui
Activité : _________________________________________________________________________________________________________________
Adresse :
__________________________________________________________________________________________________________________________
N° SIRET : _________________________ Code NAF : __________________________ Nombre de salariés : ____________________________
Nom / prénom du responsable de formation : _____________________________________________________________________________
Personne en charge du dossier ___________________________________________________________________________________________
Tél. : ______________________ Fax : ___________________ Email : _________________________________@___________________________
Conformément aux dispositions des articles L.3332-1-1 et R.3332-4 à R.3332-9 du Code de la Santé Publique relatifs à la formation au permis d’exploitation, le futur stagiaire,
M. ……………………………………………………………………………………. reconnaît avoir été informé sur les conditions générales d’inscription aux modules de formations
au Permis d’Exploitation, dispensées par UMIH FORMATION, et sur les différentes durées de ces formations (20 heures ou 8 heures).
En conséquence, UMIH FORMATION ne peut être tenue pour responsable du choix de la durée de la formation, au permis d’exploitation, effectué par le stagiaire.
M……………………………………………………………. reconnait avoir pris connaissance des conditions générales de vente qui lui ont été remises avec le bulletin d’inscription.
Fait le : …………………………………………….
à : ………………………………………..
Lu et approuvé (en manuscrit)
Signature du stagiaire
Signature obligatoire du responsable ou directeur
de l’établissement et cachet (si financement par l’entreprise)
* Champs obligatoires pour la délivrance du permis d’exploitation.
Le règlement intérieur est consultable à tout moment sur le site Internet d’UMIH Formation.
211, rue de l’université – 75007 PARIS – Tél : 01 42 66 44 47 – Fax : 01 45 51 32 21 – contact@umihformation.fr – www.umihformation.fr
Numéro de déclaration d’existence 11753742275 – N° Siret 444 038 327 000 29- Code NAF 8559A