DOSSIER DE CANDIDATURE A L’ENTREE EN FORMATION – …

 

 

CERTIFICAT ENTRAÎNEUR
GARDIEN DE BUT

DOSSIER DE CANDIDATURE
A L’ENTREE EN FORMATION – 2019/2020

INSTITUT DE FORMATION DU FOOTBALL
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 11 75 46078 75 auprès du préfet de région
d’Ile-de-France – N° Siret : 514 712 355 00015

 Madame

1. ETAT CIVIL

 Monsieur

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date de naissance : ……………………………………………. Lieu de naissance :………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Code Postal : ……………………………………………………. Ville : ……………………………………………………………………..

Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ligue régionale de football d’appartenance : ………………………………………………………………………………………………

N° de licencie FFF : ……………………………………………  OUI

 NON

Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Personne à contacter en cas d’urgence : ……………………………………………… N° tel : ………………………………………

Les données personnelles recueillies font l’objet d’un traitement informatique par l’IFF à des fins de gestion des
candidatures et des demandes d’informations. Elles sont destinées à l’IFF. Conformément à la loi « Informatique
et Libertés » et au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD), le
demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le
demandeur peut exercer ces droits en s’adressant à l’IFF par courrier postal à l’adresse suivante : Institut de
Formation du Football, application droits RGPD, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15. Nous vous
invitons également à prendre connaissance de notre « Politique de Protection des Données Personnelles »

I N S T I T U T D E F O R M A T I O N D U F O O T B A L L
CNF – Domaine de Montjoye – 78120 Clairefontaine en Yvelines – Tél. +33 (0)1 34 84 08 21/22 – Mail : fcadres@fff.fr –
www.institutdeformationdufootball.fr
Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro 11754607875 auprès du préfet de la région Ile-de-France
Siret n° 514 712 355 00015 – Code NAF 85.51Z

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GARDIEN DE BUT

2. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE

Précisez votre situation actuelle :
 J’exerce une activité professionnelle

o Quelle est votre profession ?

………………………………………………………………………………………………………………………………..

o Quel est votre statut ?

 travailleur indépendant  salarié du secteur privé  intérimaire  salarié du secteur public

Si vous êtes salarié du secteur privé, précisez le type de contrat et le temps de travail :

 durée indéterminée

 durée déterminée

 travail à temps plein

 travail à temps partiel

Si vous êtes salarié du secteur public, précisez votre situation, le type de contrat et le temps de travail :

 fonctionnaire titulaire

 agent non titulaire (contractuel)

 durée indéterminée

 durée déterminée

 travail à temps plein

 travail à temps partiel

Indiquez les coordonnées de votre employeur :

o

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse :

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………..

Le tampon et signature de votre employeur en cas de prise en charge de la formation

 Je suis étudiant (e)

 Je n’ai aucun statut particulier
 Je suis demandeur d’emploi

–

Identifiant Pôle Emploi : …………………………………………………………………………………………..

– Adresse de votre agence Pôle Emploi :

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

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1. PARCOURS DE JOUEUR

Poste : …….

Saisons
en catégorie
Seniors

Niveau

Nombre de
matches

Club ou sélection
(Équipe A, Espoirs, etc.)

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2. PARCOURS D’ÉDUCATEUR

Formation(s) d’éducateur / entraîneur

Diplômes d’éducateur

Dates d’obtention

Lieu d’obtention

BEF.

DESJEPS.

Expérience(s) d’entraîneur

Saison

Club

Niveau de l’équipe entrainée

Poste occupé
(entraîneur principal, adjoint,…)

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3. PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE DE LA FORMATION

En fonction de votre situation, veuillez cocher les cases suivantes :
 Je vais payer personnellement ma formation

Précisez :  Coût total

 Coût partiel

Précisez le montant : …………………………………………………………………………………..

 Les coûts de ma formation seront pris en charge par :

 le club ou l’association :  totalement  partiellement Précisez le montant : …………………………………

 un autre organisme, dans ce cas, lequel : ……………………………………………………………………………………..

 totalement

 partiellement

Précisez le montant : ……………………………………………

Nom de la structure : …………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom du responsable et signature : ……………………………………………………………………………………………….

Cachet :

Pour toute information concernant les possibilités de prise en charge, vous pouvez contacter directement l’IFF à
l’adresse suivante : fcadres@fff.fr

4. MISE EN SITUATION PROFESSIONNELLE

Club (ou structure) dans lequel vous envisagez d’effectuer votre Mise en Situation Professionnelle (stage) :
………………………………..

Catégorie : …….

Niveau : ……

Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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GARDIEN DE BUT

5. DÉCLARATION D’ENGAGEMENT et ATTESTATION D’HONORABILITÉ

Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………………………………………….

1. Reconnais avoir pris connaissance et accepte les modalités de sélection pour l’accès à la formation, les
principes de déroulement de l’ensemble des sessions et les procédures d’évaluation des candidats.

2. Déclare me présenter à l’intégralité des sessions de formation organisée(s) par l’Organisme de formation

en cas de réussite aux tests de sélection.

3. M’engage à respecter les prescriptions et directives de l’Organisme de formation pendant toute la durée

du stage et à respecter le Règlement Fédéral de la Formation, le Règlement Intérieur et les Conditions
Générales de Vente de l’Organisme de Formation en vigueur.

4. Déclare dégager l’Organisme de formation de toute responsabilité en cas de dommages matériels ou vol

subis par les stagiaires (détérioration, destruction ou disparition d’un bien).

5. Atteste sur l’honneur remplir les conditions d’honorabilité visées à l’article L. 212-9 du code du sport et

rappelées ci-dessous :

« I.- Nul ne peut exercer les fonctions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 212-1 à titre rémunéré ou

bénévole, s’il a fait l’objet d’une condamnation pour crime ou pour l’un des délits prévus :

1° Au paragraphe 2 de la section 1 du chapitre II du titre II du livre II du code pénal ;
2° Au paragraphe 2 de la section 3 du chapitre II du titre II du livre II du même code ;
3° A la section 4 du chapitre II du titre II du livre II du même code ;
4° A la section 1 du chapitre III du titre II du livre II du même code ;
5° A la section 2 du chapitre V du titre II du livre II du même code ;
6° A la section 5 du chapitre VII du titre II du livre II du même code ;
7° Aux articles L. 3421-1 et L. 3421-4 du code de la santé publique ;
8° Aux articles L. 232-25 à L. 232-29 du présent code ;
9° A l’article 1750 du code général des impôts.
II.- En outre, nul ne peut enseigner, animer ou encadrer une activité physique ou sportive auprès de mineurs
s’il a fait l’objet d’une mesure administrative d’interdiction de participer, à quelque titre que ce soit, à la
direction et à l’encadrement d’institutions et d’organismes soumis aux dispositions législatives ou
réglementaires relatives à la protection des mineurs accueillis en centre de vacances et de loisirs, ainsi
que de groupements de jeunesse ou s’il a fait l’objet d’une mesure administrative de suspension de ces
mêmes fonctions. »

6. Autorise l’Organisme de formation, lors de ma présence sur les lieux de la formation, à prendre, utiliser et
diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies et vidéos me représentant ainsi qu’à exploiter
ces clichés en partie ou en totalité, à des fins professionnelles, pédagogiques, publicitaires ou
informatives dans le cadre des formations sur les supports de communication (Site Internet, réseaux
sociaux, journaux, plaquettes de communication, brochures d’information, flyers).
Cette autorisation est consentie à titre gracieux et pour une durée de cinq ans exploitée par la FFF et
l’IFF dans le monde.

7. Atteste 1 sur l’honneur être titulaire d’un titre de séjour en cours de validité et le cas échéant d’un titre de

séjour l’autorisant à travailler en France dans l’hypothèse où il serait salarié.

8. M’engage à régler la somme de 50 € (frais liés au test de sélection) ainsi que le montant des frais

pédagogiques dans les conditions prévues par les conditions générales de vente.

Fait à : …………………………………………… Le : ………………………………….

Signature

1 Pour le stagiaire ressortissant étranger, hors Union Européenne, hors Espace Economique Européen ou Confédération
suisse.

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6. CONSTITUTION DU DOSSIER

 Le formulaire « dossier de candidature » et pièces justificatives

 1 photographie d’identité (nom et prénom au verso)

 1 photocopie de votre licence F.F.F. pour la saison 2019/2020

 1 photocopie d’une pièce d’identité valide (passeport ou carte d’identité)

 Attestation d’engagement et d’honorabilité signée (article L212-9 du code du sport – page 6)

 La copie de vos diplômes d’entraîneur de football :

 Un chèque à l’ordre de l’Institut de Formation du Football correspondant :

– Pour les personnes physique, à 30% du coût pédagogique de votre formation (756,00€). Un deuxième

chèque correspondant au 70% du coût pédagogique de la formation sera demandé au stagiare avant la
fin de la formation

– Pour les personnes morales, à 100% du coût pédagogique de la formation (2520,00€)

Ces chèques seront encaissés selon les conditions générales de vente de l’Institut de Formation du Football.

 Non contre-indication médicale :

– Pour les licenciés « éducateur » ou « joueur », la copie de la licence
– Pour les licenciés « dirigeant » dont la licence ne porte pas la mention « non contre-indication à la

pratique et à l’encadrement du football, fournir un certificat médical portant ladite mention et datant de
moins d’un an au jour du dépôt du dossier de candidature à l’entrée en formation.

 Responsabilité civile :
L’Institut de Formation du Football déclare avoir souscrit auprès d’une compagnie d’assurance notoirement
solvable et représentée en France une police d’assurance garantissant les conséquences pécuniaires de sa
responsabilité civile pour les dommages corporels, matériels et immatériels causés aux tiers et découlant de ses
activités et de celles de ses préposés.
Pendant la durée de la formation, le stagiaire doit être assuré en responsabilité civile pour les dommages
corporels, matériels et immatériels causés aux tiers, par conséquent il convient de :

o
o

joindre la copie de votre licence FFF de la saison 2019/2020.
en l’absence de licence FFF, joindre la copie de l’attestation d’assurance en Responsabilité civile vie
privée en cours de validité pendant toute la durée de la formation (à se procurer notamment auprès de
votre compagnie d’assurance habitation ou voiture).

Accidents corporels : L’Institut de Formation recommande aux stagiaires, notamment pour les formations
nécessitant une pratique sportive, de souscrire un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages
corporels (décès, invalidité permanente et frais médicaux), pendant le temps de la formation.

L’Institut de Formation vous conseille vivement de vérifier que vous disposez d’une telle protection notamment
par le biais du régime des accidents du travail, de la licence Fédération Française de Football ou d’une garantie
Accident de la Vie.

Dossier à renvoyer au plus tard 10 septembre 2019

Institut de Formation de Football
Domaine de Montjoye

78120 Clairefontaine-en-Yveline

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE

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7. EXPRESSION DE VOS MOTIVATIONS

(Projet personnel ou professionnel…)

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