formation professionnelle (CFP) DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

 

 

DISPOSITIFS INDIVIDUELS

Congé de
formation
professionnelle
(CFP)
DEMANDE DE
PRISE EN
CHARGE

Réalisation : service communication ANFH •• DEM CFP • Oct. 2019 Pour toute question,
n’hésitez pas à
contacter le conseiller
en dispositifs individuels
de votre délégation
régionale ANFH.

www.anfh.fr/le-conge-de-formation-
professionnel-cfp

À LIRE AVANT DE REMPLIR
LA DEMANDE DE FINANCEMENT
D’UN CFP

La demande de prise
en charge est constituée
de 3 volets :

VOLET A à remplir par l’agent

VOLET B à remplir par
l’établissement employeur

VOLET C à remplir par l’organisme
de formation

Les 3 volets, dûment remplis doivent
parvenir à la délégation régionale
ANFH chargée de l’instruction du
dossier sous pli recommandé avec
accusé de réception.

Le CFP permet aux agents de réaliser
un projet personnel de formation en
vue d’une reconversion, ou d’accéder
à un niveau supérieur de qualification
ou d’acquérir de nouvelles compé-
tences professionnelles.
Le CFP permet à l’initiative de l’agent
de partir en formation.

Tous les renseignements demandés
sont indispensables, pour favoriser
l’accord de financement, il importe
de le remplir avec soin.
Un dossier incomplet ne sera
pas instruit par le comité chargé
d’attribuer les financements.
Pour connaître les dates de réunions
du Comité de gestion régional (CGR)
et la politique régionale, consulter le
site de la délégation régionale ANFH
(voir au verso).
Le CGR dispose de 60 jours pour
communiquer une réponse.

À noter :
> Le dépôt d’une demande de prise
en charge CFP n’implique pas son
acceptation.
> Il faut compter un délai d’environ
6 mois entre la constitution d’un
dossier de CFP et la décision du
Comité de gestion régional (CGR)
de l’ANFH.

LES CONDITIONS D’ACCÈS 
Pour prétendre à un CFP, l’agent doit :

Etre en position d’activité.

Justifier de 3 années de services
d’ancienneté dans la fonction
publique hospitalière.

Choisir une action de formation
dispensée par un organisme inscrit
sur la liste publique des organismes
de formation.

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
CONGÉ DE FORMATION
PROFESSIONNELLE (CFP)

A

NOM

NOM DE JEUNE FILLE

ADRESSE

CODE POSTAL

TÉLÉPHONE MOBILE

E-MAIL (écrire en lettres majuscules)

NO SÉCURITÉ SOCIALE

À COMPLÉTER PAR L’AGENT

RÉSERVÉ À L’ANFH

N°CFP

N°CGR

A 01 | IDENTITÉ (écrire en lettres majuscules)

PRÉNOM

DATE DE NAISSANCE

COMMUNE

TÉLÉPHONE FIXE

Co-financement FIPHFP : êtes-vous en situation de handicap ?

OUI

NON

Si oui, veuillez remplir l’Attestation d’éligibilité pour les formations des agents handicapés (merci de vous reporter à la rubrique A09)

(10 premiers chiffres)

A 02 | SITUATION PROFESSIONNELLE

NOM DE VOTRE ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR

GRADE

MÉTIER

ANCIENNETÉ DANS LA FPH

SERVICE

Avez-vous déjà bénéficié d’un ou plusieurs CFP indemnisés ou non indemnisés avant cette demande ?

OUI

NON

INTITULÉ DES FORMATIONS DÉJÀ SUIVIES EN CFP
(y compris Bilan de compétences et VAE)

RÉGION DE L’ÉTABLISSEMENT
EMPLOYEUR

NB DE JOURS

ANNÉE

INDEMNISÉ (oui / non)

A 03 | DIPLÔMES OBTENUS

ENTOUREZ LES DIPLÔMES OBTENUS

INDIQUEZ LA OU LES SPÉCIALITÉS

INDIQUEZ LA OU LES SPÉCIALITÉS

I MASTER 2 DOCTORAT – INGÉNIEUR

IV BP – BAC – BT

II LICENCE –MASTER 1

V BEP – CAP – CFPA

III BTS – DUT – DEUST

VI FIN DE SCOLARITÉ

INTITULÉ DU (DES) DIPLÔME(S) OBTENU(S) (Spécifique aux professions de santé, secteur sanitaire ou social)

A 04 | FORMATION DEMANDÉE

INTITULÉ

ORGANISME DE FORMATION

MAJ 07/10/2019 A 05 | VOTRE OBJECTIF

OPÉRER UNE RECONVERSION DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE

PROFESSION VISÉE

PROFESSION VISÉE

OPÉRER UNE RECONVERSION EN DEHORS DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE

DÉVELOPPER SES CONNAISSANCES OU COMPÉTENCES HORS DE SON CHAMPS PROFESSIONNEL

CONNAISSANCES OU COMPÉTENCES VISÉES

DÉVELOPPER SES CONNAISSANCES OU COMPÉTENCES DANS SON CHAMPS D’ACTIVITÉ

CONNAISSANCES OU COMPÉTENCES VISÉES

A 06 | EXPOSÉ DÉTAILLÉ DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL (obligatoire – écriture lisible)

Préciser vos motivations relatives au projet et au choix de la formation, objectifs, actions de préparation ou de formation réalisées, démarches effectuées pour vérifier la faisabilité du projet (vous pouvez
joindre tout document dactylographié/numérique pour argumenter votre projet professionnel).
Le conseiller en Dispositifs Individuels de votre délégation ANFH est à votre disposition pour vous aider à remplir votre dossier notamment la partie motivation

01. Quel est votre parcours ? (5 lignes maximum) Retracer succinctement votre parcours professionnel, votre parcours de formation, votre situation actuelle (poste occupé, ancienneté dans la Fonction
Publique Hospitalière…)

02. Quel est votre projet en lien avec cette formation et son origine ? (10 à 15 lignes maximum) Quelle est l’origine de votre projet ? Qu’est ce qui a guidé votre réflexion ? Vous pourrez aussi décrire
vos motivations, votre connaissance du métier et les qualités personnelles nécessaires à son exercice, si vous envisagez une reconversion.

03. Comment avez-vous préparé votre projet ? (10 à 15 lignes maximum) Quelles actions préalables avez-vous réalisées (formations suivies, bilan de compétences, sources d’informations, professionnels
rencontrés, recherches effectuées, sollicitation financement employeur,…) ? Avez-vous été accompagné dans ce choix ? Avez-vous évalué la compatibilité de votre projet avec votre vie professionnelle et
personnelle (déplacements, charge de travail, rémunération) ?

04. Pourquoi avez-vous choisi cette formation et cet organisme ? (5 lignes maximum) Choix de l’organisme : avez-vous contacté plusieurs organismes de formation ? Pourquoi ce choix (lieu, coût, contenu
pédagogique, diplôme ou certificat délivré, lien avec votre projet) ?

05. Que ferez-vous à l’issue de la formation ? Quelles seront les étapes qui restent à accomplir pour finaliser votre projet ? (10 à 15 lignes maximum) Indiquer comment vous comptez investir les
connaissances et capacités acquises lors de la formation ? En cas de changement de métier, indiquer les débouchés possibles, ce que vous connaissez du marché de l’emploi et des possibilités
d’évolutions : le métier visé est-il présent dans le bassin de l’emploi ? Comment allez-vous procéder pour trouver un emploi dans ce nouveau métier ? Dans quel secteur d’activité et dans quel type
d’entreprise (association, autre administration…) pensez-vous l’exercer ? Quelles seront les évolutions possibles ?…
Pour une création d’entreprise : avez-vous réalisé des études préalables (lieu d’installation, études de marché, …) ? Quel statut envisagez-vous pour la création de votre entreprise, quelles démarches
avez-vous effectuées auprès des différents organismes ?

MAJ 07/10/2019 A 07 | FRAIS DE TRANSPORT, D’HÉBERGEMENT ET DE RESTAURATION

Le droit est ouvert lorsque la formation se déroule hors de la commune du lieu de la résidence administrative ou hors de celle de la résidence familiale. Sont

considérées comme constituant une seule et même commune, les communes faisant partie d’une même agglomération urbaine multi communale. Ce droit est
ouvert seulement pendant la période indemnisé.

La prise en charge de ces frais n’est pas systématique et est laissée à l’appréciation du Comité de Gestion Régional.
Le dossier sera étudié selon les conditions de votre délégation.

ATTENTION
SI VOUS NE REMPLISSEZ
PAS LA RUBRIQUE A07,
IL SERA CONSIDÉRÉ QUE
VOUS NE SOLLICITEZ
AUCUNE PRISE EN
CHARGE DE CES FRAIS.

CADRE RÉSERVÉ

TRANSPORT (compléter uniquement le (ou les) moyen(s) de transport utilisés)

LIEU DE DÉPART

LIEU D’ARRIVÉE

NOMBRE D’ALLER-RETOUR ENVISAGÉ PENDANT LA PÉRIODE INDEMNISÉE

SNCF (2E CLASSE) : COÛT DU BILLET ALLER-RETOUR PLEIN TARIF

SI ABONNEMENT, PRÉCISER LE COÛT :

ABONNEMENT HEBDOMADAIRE

ABONNEMENT MENSUEL

AUTRES (À PRÉCISER)

VÉHICULE PERSONNEL NOMBRE DE KMS POUR UN ALLER-RETOUR
(Attention : le remboursement se fait sur la base du tarif kilométrique SNCF 2e classe)

AVION (pour DOM-TOM – base économique)

REMARQUE IMPORTANTE Si vous êtes contraint, faute de transport en commun, d’utiliser votre véhicule personnel, il vous appartient de faire établir,
un ordre de mission à la direction de votre établissement, précisant les périodes de déplacement et une attestation d’assurance garantissant d’une manière illimitée,
votre responsabilité personnelle, ou bien une attestation par laquelle vous reconnaissez être votre propre assureur (cf art. 33 du décret n° 92-566 du 25/05/92).

CADRE RÉSERVÉ

Aurez-vous des périodes de stage ?

OUI

NON

LIEU DE STAGE :

HÉBERGEMENT

EN CENTRE D’HÉBERGEMENT (FONCTIONNANT SOUS LE CONTRÔLE DE L’ADMINISTRATION)

HORS CENTRE D’HÉBERGEMENT (HÔTEL, GÎTES…) NB DE NUITÉES

COÛT DE LA NUITÉE

LOCATION (EN CAS DE DOUBLE RÉSIDENCE) NB DE MOIS

MONTANT DU LOYER MENSUEL

RESTAURATION

MIDI NB DE REPAS

SOIR NB DE REPAS

Avez-vous la possibilité de prendre vos repas dans un restaurant administratif ou universitaire ?

OUI (MIDI SEULEMENT /MIDI ET SOIR)

NON

COÛT DU REPAS DANS CE RESTAURANT ADMINISTRATIF

SINON, TARIF À PRENDRE EN COMPTE (PLAFONNÉ SELON RÈGLE FONCTION PUBLIQUE)

FRAIS ANNEXES (SUR JUSTIFICATIFS) Cette prise en charge n’est pas systématique et est laissée à l’appréciation du Comité Territorial (CT) de la délégation ANFH.

PRÉCISER LA NATURE ET LE COÛT :

€

€

€

km

€

€

€

€

€

Dans l’éventualité d’un accord, il vous appartiendra de signer avec l’organisme de formation la convention de formation professionnelle.
Celle-ci vous engage personnellement à son égard.

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur la présente demande. Toute fausse déclaration entrainera systématiquement la nullité de l’éventuelle
décision de financement et impliquera le remboursement de toutes les sommes versées par l’ANFH. Je m’engage, en outre, à tenir l’ANFH informée de tous
changements qui interviendraient dans le financement de ma formation, dans ma situation administrative et dans mon adresse.

FAIT À

SIGNATURE

LE

ATTENTION
TOUT RÉSULTAT
D’ADMISSION OU DE
REFUS DE LA PART DE
L’ORGANISME DE
FORMATION DEVRA ÊTRE
COMMUNIQUÉ DANS
LES MEILLEURS DÉLAIS

L’intéressé(e) a fourni librement ces informations. Il peut y accéder et les faire rectifier. L’ANFH s’engage à les protéger contre toute divulgation n’ayant pas fait l’objet
d’une autorisation (art 27 et 29 – loi du 6/01/78 informatique et libertés).

MAJ 07/10/2019 A 08 | FIPHFP/ANFH – ATTESTATION D’É LIGIBILITE POUR LES FORMATIONS À DESTINATION DES AGENTS HANDICAPÉS

Êtes-vous en situation de handicap ?

OUI

NON

JE SOUSSIGNÉ(E)

Agent de l’établissement

FAIT À

SIGNATURE

Atteste détenir les pièces justificatives obligatoires d’éligibilité.

LE

ATTENTION
JOINDRE UNE COPIE DE
LA NOTIFICATION DE
D’ÉLIGIBILITÉ DANS LE
CADRE DU FIPHFP

Bénéficiaire du financement de l’action de formation liée à la reconversion, conformément au décret n°2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l’insertion des
personnes en situation de handicap dans la fonction publique. L’agent tient à disposition de l’ANFH, les pièces justificatives attestant de son appartenance à l’une des
catégories de bénéficiaires mentionnées ci-dessous. En cas de contrôle, nous serions amenés à vous demander les pièces justifiant de votre situation.

LISTE DES BÉNÉFICIAIRES ELIGIBLES AU CO-FINANCEMENT FIPHFP/ANFH DES ACTIONS DE FORMATION

Les travailleurs, reconnus handicapés par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes en situation de handicap mentionnées à
l’article L.146-9 du code de l’action sociale et des familles.

Les victimes d’accident du travail ou de maladies professionnelles ayant entrainé une incapacité permanente au moins égal à 10p 100 et
titulaires d’une rente attribuée au titre du régime général de sécurité sociale ou de tout autre régime de protection obligatoire.

Les titulaires d’une pension d’invalidité attribuée au titre du régime général de sécurité sociale, de tout autre régime de protection obligatoire
ou au titre des dispositions régissant les agents publics à condition que l’invalidé des intéressés réduise au moins des deux tiers leur capacité
de travail ou de gain ;

Les bénéficiaires mentionnés à l’article L.394 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre ;

Les titulaires d’une allocation ou d’une rente d’invalidité attribuée dans les conditions définies par la loi n°91-1389 du 31 décembre 1991
relative à la protection sociale des sapeurs-pompiers volontaires en cas d’accident survenu ou de maladie contracte en service ;

Les titulaires de la carte d’invalidité définie à l’article L.241-3 du code de l’action sociale et des familles ;

Les titulaires de l’allocation aux adultes handicapés ;

Les agents qui ont été reclassés en application de l’article 63 de l’article 63 de la loi n°84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique de l’Etat, des articles 81 à 85 de la loi n°84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique territoriale ou des articles 71 à 75 de la loi n°86-33 du 9 janvier1986 ;

Les agents qui bénéficient d’une allocation temporaire d’invalidité en application de l’article 65 de la loi n°84-16 du 11 janvier 1984
précitée, de l’article L.417_8 du code des communes, du paragraphe III de l’article 119 de la loi N°84-53 du 26 janvier 1984 précitée
ou de l’article 80 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 précitée ; Tout agent ne possédant pas l’une de ces qualités mais ayant été reconnu
inapte à l’exercice de ses fonctions par le comité médical et pour lequel un maintien dans l’emploi est proposé par le médecin du travail
ou de prévention au moyen d’une adaptation du poste de travail.

MAJ 07/10/2019 DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
CONGÉ DE FORMATION PROFESSIONNELLE

À COMPLÉTER PAR L’ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR

B

B 01 | L’ÉTABLISSEMENT

NOM

ADRESSE

CODE POSTAL

TÉLÉPHONE

EFFECTIF RÉMUNÉRÉ AU 31.12.20——

DOSSIER SUIVI PAR

B 02 | AUTORISE L’AGENT

NOM

NOM DE JEUNE FILLE

FONCTION

COMMUNE

E-MAIL

SOIT EN ÉQUIVALENT PLEIN

TÉLÉPHONE

POSTE

PRÉNOM

GRADE

SERVICE

VILLE D’EXERCICE DE L ’ACTIVITÉ (si différente de B01)

STATUT (cocher la case)

TITULAIRE

STAGIAIRE

CONTRACTUEL

CATÉGORIE

A

B

C

À LA DATE DE LA MISE EN CFP (cocher la case)

TEMPS PLEIN

TEMPS PARTIEL

(%)

Ancienneté au sein de la FPH (minimum 3 ans), c’est à dire dans les établissements énumérés à l’article 2 de la loi du 09/01/1986

ANNÉES

(MOIS) APPRECIÉ À LA DATE DU DÉBUT DU CFP :

L’INTÉRESSÉ(E) A-T-IL (ELLE) DÉJÀ BÉNÉFICIÉ D’UN OU PLUSIEURS CFP INDEMNISÉ(S) OU NON INDEMNISÉ(S) AVANT CETTE DEMANDE ? (cocher la case)

OUI

NON

INTITULÉ DES FORMATIONS DÉJÀ SUIVIES EN CFP
(y compris Bilan de compétences et VAE)

RÉGION DE L’ÉTABLISSEMENT
EMPLOYEUR

NB DE JOURS

ANNÉE

INDEMNISÉ (oui / non)

Votre agent est-il en situation de handicap ? (cocher la case)

OUI

NON

Relève-t-il du régime de co-financement FIPHFP-ANFH ? (cocher la case)

OUI

NON

Si oui, y a-t-il eu une demande au titre du FIPHFP ? (cocher la case)

OUI

NON

Si non, pourquoi n’y a-t-il pas eu de demande ?

L’agent est-il en arrêt maladie / CLM / CLD ? (cocher la case)

OUI

NON

Si oui, à quelle date est prévue la réintégration de l’agent :

Relève-t-il du régime de co-financement FIPHFP-ANFH ? (cocher la case)

OUI

NON

(consulter la liste des bénéficiaires éligibles dans la partie téléchargement : www.anfh.fr/le-conge-de-formation-professionnelle-cfp

B 03 | À S’ABSENTER POUR SUIVRE LA FORMATION SUIVANTE

INTITULÉ

ORGANISME DE FORMATION

DATE DE DÉBUT

DURÉE TOTALE (1) HORS RH

DATE DE FIN

(1) JOURS DE FORMATION THÉORIQUE ET STAGES PRATIQUES, NOMBRE DE JOURS GLOBAL INCLUANT STAGES, EXAMEN…

MAJ 07/10/2019 B 04 | DÉTAIL DES JOURS À INDEMNISER

Dans le cas d’une formation (cocher la case)

EN DISCONTINU, LES REPOS HEBDOMADAIRES (RH) ET JOURS FÉRIÉS DOIVENT ÊTRE INCLUS AU PRORATA DE LA DURÉE TOTALE D’ABSENCE

EN CONTINU: EXCLURE LES CONGÉS ANNUELS, S’ILS SONT PRIS DANS LA PÉRIODE DU CFP

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

mois

A
total de 1 à 12

B = A x 0 ,4
nb de RH
à inclure*

C
total de A + B

e
é
n
n
a

20_

20_

20_

20_

20_

20_

* Uniquement dans le cadre des formations discontinues
Points importants : l’unité minimale de décompte est la demi-journée / chaque mois complet comptabilise 30 trentièmes.

B 05 | ET DEMANDERA, SOUS RÉSERVE DE L’ACCORD DU COMITÉ DE GESTION DU CFP, LE REMBOURSEMENT DE L’INDEMNITÉ FORFAITAIRE

DATE DE DÉBUT

POUR UNE DURÉE DE

DATE DE FIN

jours (1jour = 1/30ème de mois)

Sachant que l’indemnisation du CFP ne peut excéder douze mois, soit 360 jours pour l’ensemble de la carrière de l’agent.

Toutefois si le cursus de formation suivi dure deux ans au moins à plein temps, cette durée peut être portée à vingt quatre mois, soit 720 jours, sans que la durée totale de l’ensemble des CFP
(indemnisés ou non) n’excède trois ans.
Il sollicitera, en cas d’accord du Comité de gestion régional (CGR), le remboursement de cette indemnité mensuelle forfaitaire pendant la période sus-visée sur présentation d’une attestation
mensuelle de présence effective établie par l’organisme formateur.

B 06 | ATTESTATION DE NON INSCRIPTION DE L’ACTION DE FORMATION DEMANDÉE AU TITRE DU PLAN DE FORMATION

Dans le cas où la formation envisagée relève de l’arrêté du 23 novembre 2009 fixant la liste des diplômes et certificats du secteur sanitaire et social acquis en fin d’Études promotionnelles.

LE DIRECTEUR SOUSSIGNÉ CERTIFIE (COCHER LA CASE)

QUE LA FORMATION SOLLICITÉE À TITRE INDIVIDUEL NE PEUT PAS RELEVER DU PLAN DE FORMATION

QUE LA FORMATION SOLLICITÉE À TITRE INDIVIDUEL A ÉTÉ DEMANDÉE À L’ÉTABLISSEMENT MAIS REFUSÉE

Merci de préciser le motif du refus :

QUE LA FORMATION SOLLICITÉE À TITRE INDIVIDUEL N’A PAS ÉTÉ DEMANDÉE AU TITRE DU PLAN DE FORMATION

B 07 | ÉTUDE PROMOTIONNELLE

LE DIRECTEUR SOUSSIGNÉ CERTIFIE

avoir refusé la prise en charge au titre des Études promotionnelles pour le motif suivant (cocher la case)

IL N’Y A PAS DE POSTE VACANT DANS LES TROIS ANS CORRESPONDANT À L’ÉTUDE PROMOTIONNELLE ENVISAGÉE

LA FONCTION N’EXISTE PAS DANS L’ÉTABLISSEMENT

Y A-T-IL EU UNE DEMANDE AU TITRE DES FONDS MUTUALISÉS EP ?

AUTRE (1)

(1) S’il s’agit d’un motif d’ordre financier, merci de préciser vos orientations ou vos engagements pour les années à venir en matière d’études promotionnelles.

avoir informé l’agent qu’aucune possibilité d’emploi n’est prévue. En conséquence, l’agent a pris acte qu’il ne pourra prétendre obtenir la promotion souhaitée dans son établissement, à moins
d’une vacance de poste inopinée qui n’aurait pu être prévue dans le cadre de la gestion prévisionnelle des effectifs. Dans cette perspective, il est invité à rechercher un poste correspondant à ses
nouvelles compétences dans un autre établissement, afin de réaliser sa promotion par la voie d’une mobilité externe.

MAJ 07/10/2019