CONVENTION RELATIVE À LA MISE EN … – La Bonne Formation

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CONVENTION RELATIVE À LA MISE EN ŒUVRE D’UNE PÉRIODE
DE MISE EN SITUATION EN MILIEU PROFESSIONNEL N°__________________
Articles L.5135-1 et D.5135-1 et suivants du code du travail

13912*03

L’ORGANISME PRESCRIPTEUR

Dénomination : ______________________________________________________________________________________ Forme juridique : ___________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal :
S’agit-il d’un prescripteur conventionné ?
Non – Si oui, référence du conventionnement : ____________________________________________________________________________
Coordonnées de la structure conventionnant : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Commune : __________________________________________________________________________________________

Oui

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
S’agit-il de la structure d’accompagnement ?

Oui

Non

LE BÉNÉFICIAIRE

Mme

Nom de naissance : _________________________________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________________
Autres TH :
à (commune) : ___________________________________________________ (département / pays) : ______________________________________________________

M.
Nom d’usage : ______________________________________________________________________________________________________________________________ RQTH :
Né(e) le :
Nationalité :
Si Autre : intitulé du titre de séjour : _________________________________________________________________ N° du titre de séjour : ________________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Union européenne ou EEE ou Confédération suisse

Date d’expiration :

France

AAH :

Autre

Complément d’adresse : ______________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal :

Commune : _________________________________________________________________________________ Pays : ___________________________________________________

+

Courriel : _________________________________________________________________ @ _______________________________________________

Personne à prévenir en cas d’urgence : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Salarié bénéficiant d’un contrat aidé

Demandeur d’emploi suivi par Pôle emploi – N° DE : ________________________________________________
Jeune sans emploi suivi par la mission locale – Date inscription :
Demandeur d’emploi suivi par un organisme relevant du1°bis du L.5311-4 du code du travail – Date inscription :
Salarié d’une structure de l’IAE relevant du 2° du L.5311-4 du code du travail

Situation du bénéficiaire avant l’entrée en période de mise en situation en milieu professionnel :

Si le bénéficiaire est un salarié :
Dénomination / Raison sociale de l’employeur : _____________________________________________________________________________________________________________________________
Forme juridique : _____________________________________________________________________________________________ N° SIRET :
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Autre salarié en accompagnement social ou professionnel
Autre, à préciser : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PMSMP en suspension
PMSMP en suspension
PMSMP en suspension

avenant
renouvellement

avenant
modification

n° d’ordre

année

dept

Code postal :

Commune : ______________________________________________________________________________

+

Représenté par : Nom : _____________________________________________________ Prénom : ___________________________________ Fonction : ____________________________________________________

LA STRUCTURE D’ACCUEIL

Dénomination / Raison sociale : ____________________________________________________________________ Forme juridique : ___________________________________________________

N° SIRET :
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code APE : ____________________________

Code postal :

Commune : _________________________________________________________________________________ Pays : ___________________________________________________
Activité principale : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Convention collective ou accord de branche applicable : ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Personne responsable du bénéficiaire : Nom : ______________________________________________ Prénom : _______________________________________ Fonction : _______________________________

+

Courriel : _________________________________________________________________ @ _______________________________________________

LA STRUCTURE D’ACCOMPAGNEMENT

S’agit-il de l’organisme prescripteur ?
Dénomination : ______________________________________________________________________________________ Forme juridique : ___________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Commune : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :

Non ——— Si OUI, ne compléter que la zone conSeiller référent ————

Oui

Conseiller référent : Nom : ______________________________________________________________________________ Prénom : _____________________________________________________________________

+

PMSMPX-0771

Courriel : _________________________________________________________________ @ _______________________________________________

ASP 0771 12 16

PMSMP

LA PÉRIODE DE MISE EN SITUATION EN MILIEU PROFESSIONNEL

La période est prévue du :

au

soit _________________ heures.

Oui

Renouvellement ?
Lieu d’exécution (si différent de l’adresse de la structure d’accueil) : _____________________________________________________________________________________________________________________
Objet de la période de mise en situation en milieu professionnel :

Non – Si oui, n° de la convention initiale : ______________________________________________________________________________________________________

Découvrir un métier ou un secteur d’activité

Confirmer un projet professionnel

Initier une démarche de recrutement

ACTIVITÉS CONFIÉES – CONDITIONS DE MISE EN ŒUVRE ET D’ÉVALUATION

Activités confiées et objectifs associés
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Détail des activités et conditions de mise en œuvre en annexe

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Organisation de la période dans la structure d’accueil

Lundi :
Mardi :
Mercredi :

de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________
de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________
de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________

Vendredi : de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________
Samedi : de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________
Dimanche : de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________

Jeudi :

de ______________ à ______________ et de ______________ à ______________ Observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mise à disposition d’équipement de protection individuelle :
Présence d’autres mesures de prévention :
Obligations des parties :
Le bénéficiaire s’engage à exercer les activités et tâches telles que définies dans la présente convention et à mettre en œuvre l’ensemble des actions lui permettant d’atteindre les objectifs
d’insertion socioprofessionnelle attendus, et notamment :

Non. Si oui, préciser : __________________________________________________________________________________
Non. Si oui, préciser : ____________________________________________________________________________________________________

Oui

Oui

• Respecter le règlement intérieur de la structure d’accueil et les consignes qui lui sont données et informer le conseiller référent de tout retard ou absence en fournissant les documents
justificatifs requis ;
• Se conformer à l’ensemble des dispositions et mesures en matière d’hygiène et de sécurité applicables aux salariés dans la structure d’accueil, notamment en matière de port obligatoire
des EPI et propres aux activités et tâches confiées ;
• Informer le conseiller référent de tout incident et/ou accident ;
• Informer le conseiller référent et/ou la personne responsable de son accueil et de son suivi des difficultés qu’il pourrait rencontrer dans la mise en œuvre de cette période ;
• Auto évaluer l’apport de la période de mise en situation en milieu professionnel dans la construction de son parcours d’insertion socioprofessionnelle.

La structure d’accueil s’engage à prendre l’ensemble des dispositions nécessaires en vue de permettre au bénéficiaire d’exercer les activités et tâches telles que définies dans la présente conven-
tion, à l’accompagner afin de lui permettre d’atteindre les objectifs d’insertion socioprofessionnelle attendus, et notamment à :

• Désigner une personne chargée d’accueillir, d’aider, d’informer, de guider et d’évaluer le bénéficiaire pendant la période de mise en situation en milieu professionnel ;
• Ne pas faire exécuter au bénéficiaire une tâche régulière correspondant à un poste de travail permanent, à un accroissement temporaire d’activité, à un emploi saisonnier ou au remplacement
d’un salarié en cas d’absence ou de suspension de son contrat de travail ;
• S’assurer que la mise en situation en milieu professionnel respecte les règles applicables à ses salariés pour ce qui a trait aux durées quotidienne et hebdomadaire de présence, à la
présence de nuit, au repos quotidien, hebdomadaire et aux jours fériés ;
• Etre couvert par une assurance Multirisque Professionnelle en cours de validité tant à l’encontre de tiers que sur des biens de la structure d’accueil. ;
• Mettre en œuvre toutes les dispositions nécessaires en vue de se conformer aux articles R.4141-3-1 et suivants du code du travail en matière d’information des salariés sur les règles
d’hygiène et de sécurité applicables dans son établissement et fournir l’ensemble des EPI nécessaires ;
• Prévenir dès connaissance des faits, et au plus tard dans les 24 heures, la structure d’accompagnement de tout accident survenant soit au cours ou sur le lieu de la mise en
situation en milieu professionnel, soit au cours du trajet domicile-structure d’accueil ;
• Donner accès aux moyens de transport et installations collectifs ;
• Libérer, à la demande de la structure d’accompagnement, le bénéficiaire chaque fois que cela s’avère nécessaire.

La structure d’accompagnement s’engage, en la personne du conseiller référent, à assurer la mise en œuvre de la période de mise en situation en milieu professionnel et notamment à :

• Assurer l’accompagnement dans la structure d’accueil du bénéficiaire au travers de visites et d’entretiens sous toute forme ;
• Intervenir, à la demande de la structure d’accueil et/ou du bénéficiaire pour régler toute difficulté pouvant survenir pendant la période de mise en situation en milieu professionnel ;
• Informer sans délai l’organisme prescripteur ou, si le bénéficiaire est salarié, l’employeur de ce dernier, de tout accident survenant au cours ou sur le lieu de la mise en situation en milieu
professionnel ou de trajet qui lui serait signalé dans le cadre de cette période ;
• Réaliser le bilan / évaluation de la mise en situation réalisée, transmis, le cas échéant, à l’organisme prescripteur

L’organisme prescripteur s’engage, à :

• Analyser la pertinence de la période de mise en situation en milieu professionnel proposée et d’en définir des objectifs adaptés aux besoins, possibilités et capacités tant du bénéficiaire
que de la structure d’accueil ;
• Procéder à la déclaration dans les 48 heures de tout accident de travail ou de trajet qui lui serait signalé auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du lieu de résidence du béné-
ficiaire dès lors qu’il couvre le risque AT/MP.

Fait le :

à ___________________________________________________________________________

Le (la) bénéficiaire
ou son représentant légal
(Signature)

L’employeur si le
bénéficiaire est salarié
(Signature et cachet)

La structure d’accueil
(Signature et cachet)

L’organisme
prescripteur
(Signature et cachet)

La structure d’accompagne-
ment si différent de
l’organisme prescripteur
(Signature et cachet)

Destinataires : Exemplaire 1 : ASP / Exemplaire 2 : Bénéficiaire ou représentant légal / Exemplaire 3 : Employeur

Exemplaire 4 : Structure d’accueil / Exemplaire 5 : Prescripteur / Exemplaire 6 : Structure d’accompagnement

Transmis à l’ ASP le :

PMSMPX-0771

ASP 0771 12 16

PMSMP

NOTICE EXPLICATIVE

Ce cerfa doit être adressé en original à l’ASP pour les seuls bénéficiaires ayant le statut « Salarié bénéficiaire d’un contrat aidé ».

CADRE ORGANISME PRESCRIPTEUR

La prescription de période de mise en situation en milieu professionnel s’effectue sous la responsabilité d’un organisme prescripteur et au regard de l’intérêt d’une
telle période par rapport au parcours d’accompagnement social ou professionnel mis en œuvre pour le bénéficiaire.

L’organisme prescripteur peut être l’une des structures spécifiquement désignées par l’article L. 5135-2 du code du travail ou avoir la qualité de prescripteur par
voie de convention (5° du L5135-2 du code du travail). Dans ce cas, préciser quel organisme a conventionné le prescripteur (n° de conventionnement ainsi que
coordonnées de la structure conventionnant).

Dans le cas où la structure d’accompagnement social ou professionnel est distincte de l’organisme prescripteur, celle-ci sera partie prenante à la convention et
spécifiquement désignée dans la cadre « structure d’accompagnement ».

CADRE BENEFICIAIRE

Ressortissants de pays tiers hors Union Européenne ou EEE ou Confédération suisse : Les bénéficiaires ressortissants de pays tiers hors Union Européenne
ou EEE ou Confédération suisse doivent être en situation régulière sur le territoire français et justifier soit d’une carte de résident, soit d’une carte portant la mention
« vie privée ou familiale » ou « salarié » en cours de validité et couvrant l’intégralité de la période de mise en situation en milieu professionnel.

Travailleur reconnu TH : Cocher la ou les cases correspondant à la situation de reconnaissance de handicap du bénéficiaire.

Situation avant l’entrée en période de mise en situation en milieu professionnel : Cocher la case (un seul choix possible) correspondant à la situation du
bénéficiaire avant son entrée en PMSMP, indépendamment du cadre de l’accompagnement social ou professionnel dont il fait l’objet et de l’opérateur qui effectue
la prescription. Pour les cas de PMSMP concernant des bénéficiaires salariés effectuées en suspension du contrat de travail, cocher également la case associée «
PMSMP en suspension ». Pour les bénéficiaires en service civique, en ESAT, BRSA, … cocher la case « Autre ».

Cas des bénéficiaires salariés : Les bénéficiaires salariés doivent préalablement à l’établissement de la convention de PMSMP avoir obtenu l’accord explicite de
leur employeur qui est partie prenante à la convention dès lors que la PMSMP s’effectue dans le cadre du maintien du contrat de travail. Pour les PMSMP effectuée
en suspension du contrat de travail, l’employeur n’a pas à intervenir dans la convention et la case « PMSMP en suspension » doit obligatoirement être cochée. Pour
les bénéficiaires d’un contrat aidé (CUI, EAV), mentionner obligatoirement ne n° de contrat et adresser l’original signé du présent cerfa à l’ASP.

CADRE STRUCTURE D’ACCUEIL

Forme juridique : Seules les personnes morales ou physique (activité professionnelle exercée sous forme d’entreprise individuelle) disposant d’un numéro de
SIRET peuvent être structure d’accueil. La structure d’accueil doit satisfaire à l’ensemble des obligations de déclaration et de paiement en matière d’impôts et
de cotisations sociales et ne pas avoir fait l’objet, au cours des cinq dernières années, d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire pour des
infractions visées aux articles L.8221-1, L.8221-2, L.8221-3, L.8221-5, L.8251-1, L.5221-1, L.5222-2, l.8231-1, L.8241-1 et L.8241-2 du code du travail.

Personne responsable de l’accueil : Il s’agit obligatoirement d’une personne physique intervenant directement dans la structure d’accueil, nommément désignée,
chargée d’accueillir, d’aider, d’informer, de suivre et d’évaluer le bénéficiaire pendant toute la période de mise en situation en milieu professionnel. Elle doit notamment
s’assurer que le bénéficiaire a reçu l’ensemble des informations relatives aux dispositions et consignes en matière d’hygiène et de sécurité.

CADRE STRUCTURE D’ACCOMPAGNEMENT

Désignation de la structure d’accompagnement : Il s’agit de l’organisme qui assure l’accompagnement social ou professionnel du bénéficiaire et donc la mise
en œuvre de la période de mise en situation en milieu professionnel. Cette structure peut être distincte de l’organisme prescripteur. Dans ce cas, elle doit être pré-
cisément désignée.

Conseiller référent : Le conseiller référent est une personne physique, nommément désignée, chargée d’assurer l’accompagnement du bénéficiaire pendant toute
la durée de la période de mise en situation en milieu professionnel. Il est le contact privilégié de la structure d’accueil, veille au bon déroulement de la période et est
garant de la mise en œuvre des évaluations en fin de période.

CADRE PERIODE DE MISE EN SITUATION EN MILIEU PROFESSIONNEL

Période : La convention peut être conclue pour une durée d’un mois au plus, cette durée s’entendant de date à date, y compris, en cas de présence discontinue du
bénéficiaire dans la structure d’accueil. On entend par présence discontinue, les périodes où le bénéficiaire n’est pas présent dans la structure d’accueil chaque jour
ouvré. Préciser le 1er jour de début de période ainsi que le dernier jour. La période de mise en situation en milieu professionnel pouvant être renouvelée au sein d’une
même structure d’accueil, préciser s’il s’agit d’un renouvellement ou non. En cas de renouvellement, préciser le numéro de la convention initiale pour un suivi de la durée
totale de la période au sein de la même structure d’accueil, qui ne pourra dépasser, toutes périodes et renouvellements confondus, 60 jours sur 12 mois consécutifs.

Objet de la période de mise en situation en milieu professionnel : Cocher la case (un seul choix possible) correspondant à l’un des 3 objets prévus par l’article
L.5135-1 du code de travail.

Activités confiées – Conditions de mise en œuvre et d’évaluation : Préciser les éléments clefs de la période, son contexte, les tâches confiées, les objectifs
assignés au bénéficiaire et à la structure d’accueil qui encadrent de façon la plus précise la mise en situation en milieu professionnel et en permettront son évaluation.
Il est possible de détailler ces éléments dans une annexe qui fera partie de la convention.

Calendrier : Préciser les jours et horaires pendant lesquels se déroule la période de mise en situation en milieu professionnel. Les règles de présence applicables
au bénéficiaire sont identiques à celles applicables aux salariés de la structure d’accueil, la période devant être exécutée dans les conditions normales existant dans
la structure d’accueil afin d’avoir une appréciation réelle et contextualisée. Il est ainsi possible que la période puisse se dérouler un dimanche, un jour férié ou sur
des horaires atypiques.

Mesures de prévention en matière d’hygiène et de sécurité : La structure d’accueil précise les éventuelles mesures de prévention mise en œuvre et met à dis-
position, le cas échéant, les équipements de protection individuelle nécessaires.

PMSMPX-0771

ASP 0771 12 16

PMSMP